三現指導法在提高護士長不良事件分析能力中的應用

李凌燕 田三勝 劉紅玲

（滄州市人民醫院 滄州 061000）

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、無法預計到的或通常不希望發生的事件[1]。在鼓勵不良事件上報的同時，如何將分析重點放在整個系統及過程改善方面，成為護理管理者研究的熱點。所謂“三現”指的是“現場、現物、現實”，即發生問題的時候管理者要快速到“現場”去，親眼確認“現物”，認真探究“現實”，并據此提出和落實符合實際的解決辦法[2]。我院自2018 年1 月采用三現指導法，針對性指導科室不良事件分析，著重引導分析系統層面、管理因素、環境因素的綜合成因，逐步提高護士長的事件分析水平，提高不良事件討論會的組織能力，從而尋求事件根本原因，避免同類事件再次發生，更能系統分析護理管理中的隱患，以便有效地進行不良事件的規避管理。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

本院為集醫療、教學、科研為一體的三級甲等綜合醫院，現開放床位2832 張，全院共有護理單元96 個，護理人員1768 人。于2018年采用三現原則指導法，對護理不良事件進行現場指導，分別統計實施前后1 年內不良事件數據。

1.2 方法

實施前采用傳統電話溝通方法，實施后采用三現指導法，具體如下：

1.2.1 護理部成立指導小組

分管質量副主任任組長，成員包括質控組護士長及干事共6 人。小組成員共同學習不良事件管理制度、根本原因分析法等知識，使指導同質化。明確小組職責及分工，將全院護理單元劃分3 個區域、分3 組進行不良事件管理。對發生的不良事件進行專人審核、現場指導、追蹤反饋，提出整改意見，使上報事件得到同質、高效的分析與處理。

1.2.2 對全院護士長進行護理不良事件管理培訓，使大家知曉管理理念和基本流程。

1.2.3 各護理單元發生不良事件后，護士長收集事件相關資料，深入調查事件當事人、在場人員；確認事件發生的時間、地點；調查使用的儀器設備；查看病歷、工作流程；保存當時的物證資料等。按事件發生的時間順序詳細描述每一個過程，必要時詢問患者，保證全面還原場景。護士長或當事人在24h 內網絡填報不良事件報告表，提交質管辦。

1.2.4 護理部接收分派事件后閱讀上報表，對描述缺陷及事件疑惑形成小組指導意見。2 個工作日內到發生科室訪談，訪談方式為面對面交流。在訪談過程中，對潛在問題進一步擴大追查，以確定是個別問題還是系統問題，對預先設定好的問題引導訴說，聽取護士長對不良事件的分析導向，并適時進行點評與討論。

1.2.5 護士長結合指導意見，召開科室分析會，用流程圖匯報，使每名成員將關注焦點集中于事件整個過程，從制度、流程、培訓、落實、人力、排班等查找問題的關鍵點，利用魚骨圖或根本原因分析等質量管理工具從結構面、過程面及結果面進行詳細追蹤分析[4]。制定整改措施，針對系統缺陷問題，加強護士安全意識及風險意識教育。

1.2.6 護理部按時限追蹤科室整改效果，對每例事件提出的整改措施進行臨床追蹤，督促科室執行。尤其針對不良事件修訂或制定的工作規范或流程，在下月初及時督促科室落實整改或實施，以求彌補系統缺陷，避免類似事件發生。

1.3 評價標準

將2018 年1-12 月與2017 年1-12 月上報護理不良事件根本原因構成比及系統改善率進行對比。

1.4 統計學處理

采用SPSS17.0 進行統計分析，組間比較采用t 檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實施前后不良事件根因原因的構成比，差異無統計學意義。見表1。

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實施后科室系統改善率高于實施前，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

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3 討論

3.1 有效提升護士長不良事件分析能力

三現指導轉變了護士長不良事件的處理態度，不僅僅從護士個人身上尋找原因，同時還要找系統存在的缺陷和漏洞，不良事件分析思路更清晰，組織分析會亦能準確把握方向，引導護士充分討論，利用流程圖、魚骨圖或根因分析法等工具查找問題關鍵點，然后完善系統，從而確保護理質量安全[3]。表1 顯示，三現指導法應用前后，不良事件根因構成比無統計學差異，但應用后針對根本原因制定或修訂的工作規范比例顯著提升。

3.2 轉變護士長管理理念

近年來，護理部按照《醫療安全不良事件上報制度》管理不良事件，臨床不良事件上報行為明顯增加，在工作場所創造了一種安全文化氛圍。在鼓勵上報的同時，如何引導護士長科學認識、系統分析存在問題成為管理難點[4]。三現指導著眼于改進系統，而不是懲罰個人，從而也使護士長理念由“過錯在個人”轉變為“過錯在系統”；當錯誤發生后，事情的關鍵不是追究誰犯了這個錯誤，而是弄清系統出了什么問題以及為什么出現問題。

3.3 改變不良事件指導方式

遵循現場、現物、現狀三原則，把事件現場看作問題發生的根源，與發生問題的當事人進行確認，有形有據，哪個環節發生了問題，對什么造成影響。改變以往電話溝通指導的方式，深入了解事件的真實性，挖掘事件背后的管理缺陷。

綜上所述，患者安全是護理管理者極度關注的問題，三現指導不良事件分析，是以“患者為中心”的視角來評價臨床護理工作，從患者角度檢視護理的全過程；引導護士長轉變理念，將重點放在系統或過程層面，提升事件分析能力。此外，不良事件的現場管理和理念引導，在營造醫院安全文化方面起著一定作用。“個體錯誤”放大到“系統缺陷”，護士卸掉思想包袱，自覺自愿地思考患者安全問題，并有如何去解決的愿望，體現出一個護理工作者維護患者安全的素質和責任感。因此三現指導作為解決現場問題的有效方法可以廣泛應用。