原發性肝癌切除術中短時間控制性低中心靜脈壓應用效果及對患者腦代謝的影響

幸澤艇，王梅，王萬輝，彭道珍，鐘茂林，葉軍明

1中山市博愛醫院，廣東中山528400；2贛南醫學院第一附屬醫院

我國肝癌病死率居惡性腫瘤第二位[1]，是5年生存率最低的腫瘤之一。目前肝切除術仍是治療肝癌的金標準[2]。控制術中出血是此類手術的難點，避免術中大量出血和減少出血是目前研究的熱點[3～5]。中心靜脈壓(CVP)被認為是肝臟手術麻醉管理的一個重要參數，研究發現控制性低CVP(CLCVP)能有效減少肝切除術的出血量[6～8]。雖然降低CVP可以減少肝臟切除術創面的出血，但該措施對血流動力學方面的影響還存在爭論[9]。目前對肝臟切除術中控制性降低CVP的最適水平尚無定論，且CLCVP的效果及安全性也需要重新評價[3,8～10]。為此，本研究觀察了原發性肝癌切除術中短時間CLCVP(控制CVP在4 cmH2O左右同時限制在15 min內)的應用效果及對患者腦代謝的影響，進而了解CLCVP的安全性及相關機制。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2018年1月在肝膽外科行手術治療的原發性肝癌患者128例進入研究。納入標準：①年齡20～60歲；②ASAⅠ～Ⅱ級，Child-Pugh A級，腫瘤直徑5 cm左右，肝臟無或輕微纖維化；③Hb>100 g/L，Hct>30%，白蛋白正常；④體溫正常；⑤凝血功能正常，PLT>100×109/L；⑥心、肺、腎、腦功能基本正常。排除標準：①控制性CVP期間采用硝酸甘油泵注超過15 min；②貧血、不能耐受手術或術中出血大于1 000 mL；③青光眼、顱內壓增高、對硝酸甘油等過敏；④心血管、腎臟、肺臟功能不全；⑤腦血管疾病、顱內腫瘤、神經精神疾病；⑥嗜酒、吸毒；⑦腹水；⑧肥胖、術前體溫異常等。將128例患者分為A組63例、B組65例。A組男50例、女13例，年齡(50.58±6.12)歲，體質量(60.93±4.78)kg，腫瘤位于Ⅱ段和Ⅲ段42例、Ⅳ段8例、Ⅴ段13例，腫瘤直徑(4.31±1.27)cm，肝硬化8例，術后VAS(2.56±1.31)分。B組男49例、女16例，年齡(50.27±4.93)歲，體質量(60.06±3.71)kg，腫瘤位于Ⅱ段和Ⅲ段43例、Ⅳ段9例、Ⅴ段13例，腫瘤直徑(4.42±1.25)cm，肝硬化9例，術后VAS(2.58±0.95)分。兩組一般資料具有可比性。本研究經贛南醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準，患者自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組入手術室均常規監測ECG、NIBP、HR、SpO2、ETCO2、體溫、麻醉深度指數(NI)，開放上肢靜脈，輸液加溫，局麻下橈動脈穿刺監測IBP[11]。所有患者采用氣管插管靜脈全麻+硬膜外鎮痛。麻醉后B超引導下行右頸內靜脈穿刺，頭端置入頸靜脈球部，于不同時間點采取該處靜脈血行血氣分析。于鎖骨下靜脈穿刺置管行CVP監測。兩組麻醉前行T7/8硬膜外穿刺置管，成功后給予2%利多卡因4 mL作為試驗量。麻醉誘導采用咪達唑侖2 mg+芬太尼4 μg/kg+異丙酚(1～2 mg/kg，NI為40停止泵注)+順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，誘導時給予250～300 mL復方氯化鈉注射液。術中麻醉維持采用異丙酚+瑞芬太尼泵入，芬太尼(切皮至進腹腔約4 μg/kg)+順式阿曲庫銨間斷給藥，采用肌松監測儀監測肌松情況及肌松藥的使用。關腹時啟動硬膜外鎮痛泵，內有0.2%羅哌卡因+舒芬太尼50 μg(共100 mL)，給予5 mL負荷量，2 mL/h泵注，單次快速靜注2 mL/15 min，極限量15 mL/h，縫皮時停用瑞芬太尼。患者轉入恢復室前一般NI維持在75左右，轉入后繼續監測ECG、SpO2、MAP、HR、NI，按照氣管導管拔管指征進行拔管。

1.3 CLCVP實施方法 A組麻醉期間正常輸液，未使用硝酸甘油控制CVP，維持CVP在6～10 cmH2O。B組全麻后采用頭高位傾斜體位，限制術中補液速度，切除腫瘤前7 mL/(kg·h)，切除腫瘤期間1～2 mL/(kg·h)；用0.01%硝酸甘油泵注維持CVP 4 cmH2O左右，泵注時間約15 min；同時保證MAP≥65 mmHg、尿量≥25 mL/h，必要時給予液體沖擊治療，根據情況可使用去氧腎上腺素、呋塞米等調整血壓和血容量；腫瘤切除、止血后，盡快使用晶體及膠體快速補充血容量，維持CVP在6～10 cmH2O。

1.4 觀察指標 患者入恢復室后行頸靜脈球部及動脈血氣分析，記錄腦代謝指標包括頸靜脈球部血pH值(pHjv)、氧飽和度(SjvO2)、血糖(Glu)、乳酸(LAjv)，計算腦氧攝取率(CERO2)。CERO2=(CaO2-CjvO2)/CaO2，CaO2=Hb×1.38×SaO2+0.003 1×PaO2，CjvO2=Hb×1.38×SjvO2+0.003 1×PjvO2。記錄患者蘇醒時間，包括自主呼吸時間、指令睜眼時間、拔管時間、出恢復室時間。出恢復室時進行Steward評分評估蘇醒質量，Steward評分≥5分后準予患者轉入普通病房。觀察躁動、寒戰、高血壓、惡心、嘔吐、術中知曉、認知功能障礙等不良反應發生情況。蘇醒期躁動程度評價參考RASS標準，當患者出現中度及以上躁動，適當鎮靜，如予異丙酚0.5 mg/kg。參照2001年Tsai的寒戰程度分級，中度及以上寒戰可予藥物治療，如曲馬多0.5 mg/kg。術后隨訪時詢問患者是否有術中知曉，填寫簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)并評估是否具有術后認知功能障礙(21～24分為輕度、11～20分為中度、0～10分為重度)。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標及用藥情況比較 B組出血量、腫瘤切除時間、手術時間均少于A組(P均<0.05)。A組術中使用去氧腎上腺素6例(9.52%)、B組7例(10.77%)，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。A組術中使用呋塞米5例(7.93%)、B組6例(9.23%)，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術中丙泊酚、瑞芬太尼、芬太尼使用量差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標及用藥情況比較

2.2 兩組術后腦代謝指標比較 兩組pHjv、SjvO2、Glu、LAjv、CERO2差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組術后腦代謝指標比較

2.3 兩組蘇醒時間與蘇醒質量比較 兩組指令睜眼時間、拔管時間、出恢復室時間、Steward評分差異無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 兩組蘇醒時間與蘇醒質量比較

2.4 兩組不良反應發生情況比較 兩組躁動、寒戰、高血壓、認知功能障礙發生率比較差異無統計學意義(P均>0.05)，且均為輕度，未出現明顯的惡心、嘔吐及術中知曉。兩組出現認知功能障礙的患者MMSE評分在21～24分，且均在出院前明顯好轉(MMSE評分>24分)。見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

根據泊肅葉層流公式，出血量與血管壁的壓差和血管半徑的4次方成正比[10]。多位學者報道在肝切除術中應用CLCVP能夠減少術中出血量和輸血量[5,8,11～13]。理論上CVP越低相對出血量就越少，但臨床上CVP越低則血流動力學越不穩定，管理越復雜，CVP水平也容易波動，對患者不利。研究發現，肝切除術中控制CVP在4 cmH2O水平效果最好[14]。我們前期的研究也發現，采用硝酸甘油維持聯合限制液體輸入控制CVP在4 cmH2O水平更容易實施成功，且血流動力學更平穩，這一研究結果與Lin等[14]研究結果相符。雖然研究發現，肝癌切除術中采用低CVP下間斷性阻斷肝門的患者術后并發癥發生率及死亡率低[15]，甚至阻斷肝下腔靜脈且CVP下降至(2.59±1.92)cmH2O可達(54±33)min[6]，但是有學者建議肝切除術中維持低CVP需要重新評價[3, 10]。本研究通過適當限制輸液及泵注硝酸甘油控制CVP在4 cmH2O，并將泵注時間控制在15 min內，發現該方法能減少出血量、縮短腫瘤切除時間及手術時間，可能與CLCVP使出血量減少、手術視野清晰、便于手術操作有關。

本研究對比觀察了兩組患者蘇醒期血氣分析中的SjvO2、CERO2、Glu、LAjv，發現其無統計學差異，且均在正常參考范圍內。SjvO2可直接、準確、可靠地反映腦氧供需狀況，CERO2反映腦組織從血液中攝取氧的比例，Glu和LAjv反映腦組織的氧化代謝情況[16～18]。上述結果提示，短時間CLCVP對肝癌切除術患者腦組織的氧供、攝氧、氧代謝無明顯影響，與相關研究結果一致，因此可以認為，全麻下肝癌切除術中采用短時間CLCVP對腦氧代謝是相對安全的。A組和B組的指令睜眼時間、拔管時間、出恢復室時間差異無統計學意義，Steward評分也無明顯差異，提示肝癌切除術中采用短時間CLCVP對患者蘇醒無明顯影響。

肝臟切除術整個圍術期相關并發癥發生率為12%～46%，病死率為3%[19]。本研究觀察了兩組躁動、寒戰、高血壓、認知功能障礙等不良反應發生情況，結果顯示兩組不良反應發生率及程度無統計學差異，且不良反應程度均較輕，兩組患者也未發生術中知曉。發生認知功能障礙的患者有不同程度的飲酒史，可能與乙醇中毒或戒斷綜合征相關，對癥處理及加強護理、心理疏導后均康復出院。董剛等[20]研究發現，硬膜外聯合全麻可以減少麻醉藥物用量，減輕肝臟負擔，抑制過度的應激反應，提供良好的圍術期鎮痛，減少并發癥發生。本研究中兩組患者均采用全麻聯合硬膜外鎮痛，恢復期間不良反應發生率無統計學差異，說明短時間CLCVP對肝癌切除手術患者短期不良反應發生無明顯影響。

綜上所述，肝癌切除術中采用短時間CLCVP可減少出血量，縮短手術時間，對患者腦代謝無明顯影響，不良反應少且輕。我們認為短時間CLCVP是一種可用于肝癌切除術的相對安全的方法。