規(guī)范物價(jià)收費(fèi)管理在降低醫(yī)保拒付中的應(yīng)用

張梅

摘要：隨著醫(yī)保改革步伐的不斷加快，越來越多的人開始享受基本醫(yī)療服務(wù)，他們的基本醫(yī)療權(quán)益也得到有效保障。為了將醫(yī)療費(fèi)用的增長控制在合理的范圍內(nèi)，相關(guān)部門和工作人員要有效監(jiān)督醫(yī)方的診療行為，有效審核和稽查醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用。一旦在稽查和審核中出現(xiàn)醫(yī)保拒付問題將會(huì)降低醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入和社會(huì)效益，為此相關(guān)部門要提升物價(jià)收費(fèi)管理的規(guī)范性，有效解決醫(yī)保拒付問題。

關(guān)鍵詞：規(guī)范物價(jià)收費(fèi)管理;降低醫(yī)保拒付;應(yīng)用策略;拒付原因

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是重要內(nèi)容，也是一項(xiàng)強(qiáng)制的、通過立法實(shí)施的重要社會(huì)保障制度。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，醫(yī)院是主要的執(zhí)行者，也是重要載體，要嚴(yán)格按照相關(guān)的制度和規(guī)定墊付參保患者住院費(fèi)的統(tǒng)籌部分，隨后醫(yī)保中心再向醫(yī)院支付，保護(hù)患者的基本醫(yī)療權(quán)益。

一、醫(yī)保拒付原因具體分析

通常情況下醫(yī)保拒付原因主要分為以下幾個(gè)方面：首先，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)缺乏合理性和規(guī)范性。比如在患者同一個(gè)切口下使用兩種以上的手術(shù)，在收取相關(guān)的費(fèi)用時(shí)沒有嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，也沒有真正貫徹和落實(shí)物價(jià)收費(fèi)政策，在實(shí)際的病理檢查過程中出現(xiàn)加收費(fèi)用的情況或者收取的費(fèi)用超出了規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和范圍。其次，藥品的使用缺乏合理性和科學(xué)性[1]。例如使用過期的藥物，使用的藥量不符合相關(guān)規(guī)定等等。再次，病人的病歷出現(xiàn)錯(cuò)誤。例如醫(yī)生開具的遺囑缺乏規(guī)范性，記錄的內(nèi)容不夠完整，缺乏報(bào)告單，在醫(yī)囑、收費(fèi)、執(zhí)行和記錄等方面與相關(guān)的物價(jià)收費(fèi)管理要求不相符。最后，在檢查大型醫(yī)療設(shè)備過車中出現(xiàn)過度檢查和多次檢查的情況，使用的檢查大型設(shè)備理由不合理，不夠充分。

二、醫(yī)保拒付中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)因素

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較多，分類復(fù)雜

一般情況下醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目高達(dá)上千種，其主要分為綜合診療類、醫(yī)技診療類、臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類這幾大類又分為多個(gè)小類，涉及的范圍較廣，內(nèi)容較多。這些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的繁雜性和多樣性為不規(guī)范收費(fèi)、不合理收費(fèi)埋下了較大的安全隱患。

（二）不能明確界定醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的內(nèi)涵

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目具有較強(qiáng)的政策性，由于收費(fèi)項(xiàng)目規(guī)范使用說明、分類說明、內(nèi)涵的界定具有較高的復(fù)雜性，這在一定程度上增加了醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目內(nèi)涵界定的難度[2]。同時(shí)由于相關(guān)的說明經(jīng)常會(huì)修訂和更新，會(huì)涉及到多個(gè)學(xué)科同時(shí)治療、同時(shí)手術(shù)，這大幅度增加了醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目內(nèi)涵界定的復(fù)雜性[3]。除此之外，相關(guān)工作人員不能夠全面掌握和了解醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，在實(shí)際收費(fèi)工作中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)收取費(fèi)用錯(cuò)誤的情況。

（三）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)物價(jià)收費(fèi)政策缺乏足夠的重視

醫(yī)務(wù)人員不僅要承擔(dān)研發(fā)和探索醫(yī)學(xué)、救死扶傷的責(zé)任，而且要全面掌握和了解各項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用的收取標(biāo)準(zhǔn)，檢查醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用的收取是否符合相關(guān)的物價(jià)政策要求[4]。醫(yī)務(wù)人員作為最直接的患者醫(yī)療費(fèi)用掌控者如果對(duì)物價(jià)收費(fèi)政策缺乏足夠的了解，出現(xiàn)收費(fèi)錯(cuò)誤的情況將會(huì)增加醫(yī)保拒付出現(xiàn)的概率，在一定程度上降低醫(yī)院的信用度，損害醫(yī)院名譽(yù)。

（四）醫(yī)?；巳藛T在鑒定醫(yī)療收費(fèi)合理性方面缺乏準(zhǔn)確性

醫(yī)院患者的病情具有較高的復(fù)雜性、不可預(yù)見性和多樣性。目前我國大部分醫(yī)院實(shí)際的臨床醫(yī)療診療情況與收費(fèi)情況存在著較大差距。醫(yī)保部門的相關(guān)工作人員不能夠準(zhǔn)確鑒定醫(yī)療收費(fèi)的合理性，也不能全面理解物價(jià)收費(fèi)政策。

三、我國醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)管理中存在的問題

首先，我國部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員對(duì)物價(jià)收費(fèi)管理工作缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，他們錯(cuò)誤的認(rèn)為物價(jià)收費(fèi)管理工作不重要[5]。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在實(shí)際工作中過分重視經(jīng)濟(jì)收入的提升，忽視了對(duì)支出情況的關(guān)注，沒有積極主動(dòng)的進(jìn)行醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)管理工作。在處理相應(yīng)的投訴過程中也只是保持應(yīng)付的態(tài)度，沒有嚴(yán)格按照物價(jià)政策進(jìn)行相應(yīng)收費(fèi)。在實(shí)際的物價(jià)檢查中經(jīng)常會(huì)被查出違法亂紀(jì)的情況，這與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員物價(jià)收費(fèi)管理水平較低有著十分密切的聯(lián)系。其次，物價(jià)收費(fèi)管理人員的專業(yè)水平較低，業(yè)務(wù)能力較弱。由于我國醫(yī)院物價(jià)管理機(jī)構(gòu)建立的時(shí)間較短，大部分物價(jià)收費(fèi)管理人員都是由財(cái)務(wù)人員轉(zhuǎn)行或者兼任的，沒有全面掌握和了解物價(jià)收費(fèi)管理的系統(tǒng)性理論知識(shí)。最后，我國醫(yī)院物價(jià)管理制度不夠健全和完善。部分醫(yī)院沒有指定規(guī)范的、嚴(yán)格的醫(yī)療價(jià)格管理流程，也沒有建立完善的、嚴(yán)格的物價(jià)管理制度，一旦在物價(jià)收費(fèi)管理中出現(xiàn)漏收、錯(cuò)收和亂收費(fèi)的情況將會(huì)很難準(zhǔn)確的追究具體當(dāng)事人的責(zé)任。

四、規(guī)范物價(jià)收費(fèi)管理在降低醫(yī)保拒付中的應(yīng)用策略

（一）建立完善的收費(fèi)管理制度，提升物價(jià)收費(fèi)管理流程的規(guī)范性

醫(yī)院相關(guān)部門和工作人員要有效梳理和整合原有的物價(jià)收費(fèi)管理規(guī)章制度，重新整編那些抽象性較強(qiáng)的、過于籠統(tǒng)、不合理的、操作性較弱的制度，不斷修訂和完善物價(jià)收費(fèi)管理制度[6]。相關(guān)部門和工作人員在完善收費(fèi)管理制度的同時(shí)要嚴(yán)格遵循相關(guān)的制度規(guī)定，不斷調(diào)整和優(yōu)化物價(jià)收費(fèi)管理工作流程，有效解決實(shí)際收費(fèi)管理中存在的問題。保證物價(jià)收費(fèi)管理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)都有一定的規(guī)章制度可循，保證各個(gè)工作環(huán)節(jié)相互配套、相互銜接，提升物價(jià)收費(fèi)管理工作的靈活性和簡潔性，使物價(jià)收費(fèi)管理工作更加容易操作。

（二）在收費(fèi)政策方面加強(qiáng)與醫(yī)保部門的交流和溝通

醫(yī)院相關(guān)部門和工作人員要仔細(xì)核對(duì)病理記錄和醫(yī)保病理中的拒付費(fèi)用，仔細(xì)推敲每一條拒付費(fèi)用，加強(qiáng)與市醫(yī)保部門的溝通與交流。從物價(jià)管理政策角度和醫(yī)學(xué)專業(yè)的角度去衡量各項(xiàng)費(fèi)用收取的科學(xué)性與合理性。一旦出現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)保部門意見不統(tǒng)一的情況，醫(yī)保部門要聯(lián)合相關(guān)部門召開相關(guān)會(huì)議，在保證與醫(yī)療發(fā)展規(guī)律相符的基礎(chǔ)和前提下制定出科學(xué)、合理、可行性較強(qiáng)的收費(fèi)政策。這種方式可以大大提升醫(yī)院相關(guān)部門和工作人員對(duì)物價(jià)收費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)的重視程度，使醫(yī)保稽核工作人員全面了解復(fù)雜的醫(yī)療物價(jià)收費(fèi)管理現(xiàn)狀，使他們?cè)诮涣骱蜏贤ㄖ袑W(xué)習(xí)到更多的知識(shí)，共同進(jìn)步。

（三）全面貫徹和落實(shí)物價(jià)收費(fèi)管理獎(jiǎng)懲制度

醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)管理部門要詳細(xì)記錄每個(gè)月實(shí)際的收費(fèi)和稽核情況，及時(shí)跟蹤相關(guān)工作人員的實(shí)際整改情況。以物價(jià)考核制度為基礎(chǔ)認(rèn)真考核各個(gè)科室物價(jià)收費(fèi)工作情況，將實(shí)際的考核結(jié)果與績效考核管理工作有效聯(lián)系在一起，定期向上級(jí)部門上報(bào)月報(bào)[7]。對(duì)于兼職的物價(jià)收費(fèi)管理人員，要求物價(jià)收費(fèi)管理人員積極學(xué)習(xí)和宣傳物價(jià)管理收費(fèi)政策，提升收費(fèi)政策執(zhí)行情況的規(guī)范性，仔細(xì)考核是否存在價(jià)格投訴問題，將實(shí)際的考核結(jié)果與物價(jià)收費(fèi)管理人員的收入和績效聯(lián)系在一起。及時(shí)處理和接待來自各個(gè)渠道收費(fèi)投訴，全面仔細(xì)分析投訴問題出現(xiàn)的原因，以物價(jià)收費(fèi)管理制度為基礎(chǔ)專項(xiàng)考核收費(fèi)責(zé)任人，并且將考核的結(jié)果納入到績效管理中。

（四）真正貫徹和落實(shí)收費(fèi)核查工作，提升物價(jià)收費(fèi)管理的規(guī)范性

醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)管理人員要在醫(yī)院的各個(gè)臨床科室建立收費(fèi)核查本，定期查看與核查在院病歷的收費(fèi)情況，鼓勵(lì)患者監(jiān)督醫(yī)院收費(fèi)方式和收費(fèi)清單，把握好每一個(gè)環(huán)節(jié)收費(fèi)的科學(xué)性與合理性。

五、結(jié)論

綜上所述，在醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)管理工作中，制度是重要的基礎(chǔ)和保障，收費(fèi)流程則是貫徹和落實(shí)制度的重要載體，科學(xué)的收費(fèi)稽查手段和有效的溝通是物價(jià)管理的重要途徑。醫(yī)院提升物價(jià)收費(fèi)管理工作的規(guī)范性可以降低醫(yī)保拒付問題發(fā)生的概率，提高患者的滿意度，幫助醫(yī)院樹立良好的形象。為此醫(yī)院相關(guān)部門和工作人員要不斷優(yōu)化管理方式，樹立明確的管理目標(biāo)，建立完善的信息平臺(tái)。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉靜，龔霞，潘進(jìn)程，etal.規(guī)范物價(jià)收費(fèi)管理在降低醫(yī)保拒付中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2017 （20）：254-256.

[2]樊美娜，馬淑平，胡云鶴，etal.醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用拒付原因分析及對(duì)策[J].健康必讀（下半月），2019 （4）：126-128.

[3]黃秀芹，孔旭輝，戴書云.規(guī)范醫(yī)保管理，降低醫(yī)保拒付[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018 （21）：159-160.

[4]辛學(xué)俊.關(guān)于醫(yī)保支付拒付和臨床診療實(shí)際情況脫節(jié)的反饋報(bào)告[C].第一屆浙江醫(yī)學(xué)發(fā)展論壇，2019.

[5]宋斐斐.基于醫(yī)保制度的按項(xiàng)目付費(fèi)和單病種付費(fèi)實(shí)施的成本效果分析[D]. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，2019.

[6]劉亞孔，席祖洋.現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度下單病種付費(fèi)改革探討[J].中外企業(yè)家，2019 （25）：219-219.

[7]蔡玉田.規(guī)范醫(yī)保管理，做好醫(yī)保服務(wù)，降低醫(yī)保拒付[J].中外健康文摘，2018，09 （14）：426-427.