乳沒湯灌腸聯合西藥治療急性放射性直腸炎療效觀察※

葛東旭 王嘉欣 沈瑞紅 陳雪清

(河北中醫(yī)學院2017級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

急性放射性直腸炎(acute radiation proctitis，ARP)是放射治療盆腔及腹部惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，放射線會造成腸黏膜急性損傷，出現黏膜充血、水腫、潰瘍，甚至纖維化，導致患者大便性狀改變、便血等，降低患者生活質量[1]，治療上以支持治療和對癥治療為主，尚無明確有效的治療手段。現代中醫(yī)理論認為，放射線屬于外感六淫之火邪，其性燔灼，直中大腸，使其功能失常；火毒之邪亦可迫血妄行，加之脾失健運，脾氣固攝不利，血出脈外，離經之血未及時排出，致腸道瘀血阻滯。故熱毒、瘀血是ARP的主要病因病機。乳沒湯具有活血祛瘀、清熱解毒之功效，可用于ARP的治療[2]。2017-10—2019-03，我們采用乳沒湯灌腸聯合西藥治療ARP患者30例，并與單純西藥治療30例對照，觀察療效及對中醫(yī)證候評分、放射性損傷分級情況的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為河北省中醫(yī)院肛腸科住院ARP患者，采用隨機數字表法分為2組。治療組30例，男11例，女19例；年齡44～64歲，平均(52.8±1.8)歲；放射損傷分級[3]：2級9例，3級15例，4級6例；病程16～42 d，平均(24.67±8.72) d；直腸癌11例，宮頸癌10例，子宮內膜癌5例，前列腺癌4例。對照組30例，男9例，女21例；年齡43～65歲，平均(52.7±1.9)歲；放射損傷分級：2級8例，3級16例，4級6例；病程14～40 d，平均(25.51±7.32) d；直腸癌11例，宮頸癌8例，子宮內膜癌7例，前列腺癌4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《放射性直腸炎診斷標準》[4]，①有盆腔腫瘤病史，并在放療后6個月內出現腸道放射性損傷；②腸道癥狀：不同程度的大便次數增多，里急后重，腹脹，腹痛，甚至出現黏液膿血便；③直腸指診：早期觸診可未及異常，或觸及直腸前壁組織水腫、僵硬、增厚，指套退出指尖染血；④腸鏡檢查：直腸壁可出現顆粒樣改變，伴腸黏膜充血、水腫，甚至可見明顯潰瘍或壞死組織。放射損傷分級參照美國腫瘤放射治療協作組(RTOG)急性放射損傷分級標準[3]，納入2、3、4級患者。

1.2.2 納入標準 ①符合ARP西醫(yī)診斷標準，急性放射損傷分級為2～4級；②所有患者在直腸鏡下均可見黏膜損傷；③年齡20～70歲，無嚴重心、肺、肝、腎等疾病者；④自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①不符合ARP西醫(yī)診斷標準者，急性放射損傷0、1級患者；②排除既往患有直腸炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等腸道相關疾病者；③排除合并有肛裂、肛門失禁及肛周感染等疾病患者；④對本研藥物成分過敏者、無法中藥保留灌腸者；⑤依從性不佳者；⑥精神病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西藥治療。復方嗜酸乳桿菌片(通化金馬藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H10940114)1.0 g，每日3次口服；復方谷氨酰胺膠囊(地奧集團成都藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H51023598)3粒，每日3次飯前30 min口服；美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業(yè)集團佳木斯鹿靈制藥有限公司，國藥準字H19980148)1.0 g，每日3次飯前30 min口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予乳沒湯保留灌腸治療。乳沒湯藥物組成：制乳香、制沒藥各20 g，白頭翁、白及、敗醬草各15 g，海螵蛸、地榆炭各30 g，三七粉6 g。日1劑，水煎取汁100 mL。保留灌腸方法：灌腸前囑患者盡量排空大小便，如果有排便困難者，予清潔灌腸。取側臥位，暴露臀部并且墊高8～10 cm，用0.1%的新潔爾滅消毒肛周，將中號導尿管蘸石蠟油，從肛門緩緩插入15～20 cm，使導尿管盡量達乙狀結腸內，然后注入灌腸液，液面距肛門不超過30 cm，保持10 mL/min灌速，藥液溫度37～38 ℃。灌腸完畢后，囑其呈膝胸位15 min，之后取仰臥位或者俯臥位，保留灌腸液4～8 h，每晚1次。

1.3.3 療程 2組均以2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫(yī)證候評分 2組治療前后對患者便膿血、里急后重、肛門墜痛、腹痛各中醫(yī)證候進行評分，根據無、輕度、中度、重度評為0、1、2、3分[5]。

1.4.2 放射損傷分級標準 2組治療前后比較急性放射損傷分級。0級，無變化；1級，大便次數增多或大便習慣改變，無需用藥，無需止痛；2級，腹瀉，黏液分泌增多，需用抗副交感神經藥，無需衛(wèi)生墊，腸或腹部疼痛，需止痛藥；3級，腹瀉，需腸胃外支持，重度黏液或血性分泌物增多，需衛(wèi)生墊，腹部膨脹;4級，急性或亞急性腸梗阻，瘺或穿孔[3]。均由主治醫(yī)師及以上經驗豐富的醫(yī)師進行評級。

1.5 療效標準 根據尼莫地平法，計算中醫(yī)證候評分減少率(N)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。臨床痊愈:臨床癥狀消失，N≥95%;顯效:臨床癥狀明顯改善，N≥70%，<95%;有效:臨床癥狀好轉，N≥30%,<70%;無效:癥狀均無明顯改善，甚至有所加重，N<30%[5]。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表2可見，治療后2組各項中醫(yī)證候評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后放射性損傷分級情況比較 見表3。

表3 2組治療前后放射性損傷分級情況比較 例

表3數據經秩和檢驗，治療后2組直腸放射性損傷分級均較本組治療前改善(P<0.05)，且治療后治療組改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 討 論

ARP臨床主要表現為膿血便、大便頻數、肛門墜痛、腹痛等。臨床研究顯示，臨床上20%接受盆腔放療的患者會在數周至6個月內發(fā)生ARP，50%～60%的患者出現便血癥狀，不僅影響患者后續(xù)放療，還降低其生活質量[6]。近年來，盆腔惡性腫瘤(直腸癌、前列腺癌、宮頸癌、子宮癌等)的發(fā)病率逐年上升，ARP也呈顯著增長趨勢。ARP發(fā)病機制為放射線直接照射，引起腸黏膜上皮細胞再生障礙，導致腸壁及血管損傷，進而破壞腸道免疫功能和腸道的生物屏障[7]。ARP具有一定的自限性，多以保守治療為主，包括消炎、止血、解痙、保護腸道免疫功能、促進損傷黏膜修復等治療，常用藥物有止血劑、表皮生長因子、菌群調節(jié)藥物、腸黏膜保護劑等，還可行無創(chuàng)高壓氧治療等[8]。急性放射性損傷達4級時，出現急性或亞急性腸扭轉、腸梗阻，甚至腸穿孔時，則需外科手術治療。本研究中，2組均予常規(guī)西藥口服治療。復方谷氨酰胺膠囊的主要成分為L-谷氨酰胺和益氣健脾中藥白術、茯苓、甘草。谷氨酰胺是腸黏膜細胞新陳代謝必要的營養(yǎng)成分，對維持腸道黏膜上皮結構和功能起著關鍵作用，還能改善腸道免疫功能，其在體內的缺失會致使腸黏膜萎縮，甚至脫落，免疫功能隨之受損[9-10]。有研究顯示，復方谷氨酰胺治療ARP療效確切，可降低血清中炎癥細胞因子水平，有效改善腸道功能[11]。美沙拉嗪有效成分為5-氨基水楊酸，可作用于腸道炎癥黏膜及腸壁結締組織，有效抑制炎癥因子(白三烯、前列腺素)的合成，從而減輕ARP引起的腸道黏膜炎癥[12]。另外，復方嗜酸乳桿菌片能調節(jié)腸道菌群，抑制腸道致病菌繁殖，進而促進腸道功能恢復[13]。

ARP屬中醫(yī)學“泄瀉”“腸風”“臟毒”“腸澼”等范疇。《三因極一病證方論》中記載：“腸風臟毒，自屬滯下門。臟毒，即是臟中積毒。”《瘍科心得集·辨腸風臟毒論》中曰：“夫大腸之下血也，一曰腸風，一曰臟毒。腸風者，邪氣外入,隨感隨見，所以色清而鮮;臟毒者，蘊積毒久而始見，所以色濁而黯。”中醫(yī)學認為，放射線屬火邪，為外感六淫。放療患者在放射線的局部照射下，火毒之邪直中腸道，絡傷血溢，火邪其性熾盛，熱盛動血，熱迫血行，故見便血；患者久受腫瘤之痛，正氣已虧，脾失健運，氣不攝血，脈內血液溢出，亦可見便血；脾氣不足，無力推動血液運行，滯澀不行，氣虛血瘀，加之患者情志不暢，肝氣不舒，從而使氣機升降失調，氣血阻滯不通，腸腑清濁不分，中臟積毒，瘀毒互結，使局部氣血循行受阻，腸道失于濡養(yǎng)，故而產生腹痛、肛門墜痛、大便頻數等癥狀。可見ARP主要病機為火毒與瘀血互結，治療原則為清熱解毒，活血祛瘀，斂創(chuàng)生肌。乳沒湯方中制乳香、制沒藥活血定痛，消腫生肌；白頭翁清熱解毒，涼血止血；白及活血生肌，收斂止血；敗醬草清熱解毒，祛瘀排膿；海螵蛸收斂止血；地榆炭涼血止血，瀉火斂瘡；三七止血行瘀，消腫止痛。諸藥合用，共奏解毒散瘀、涼血止血、斂瘡生肌之效。現代藥理研究顯示，乳香具有抗炎、抗氧化、抗腫瘤、調節(jié)腸道免疫功效[14]；白頭翁可減輕細胞免疫反應，修復潰瘍及抗自由基損傷[15]；地榆可明顯縮短凝血時間，緩解急性出血癥狀，緩解腸黏膜水腫[16]；三七主要有效成分為三七總皂苷，能夠抗炎，抗氧化，抑制癌細胞增殖、侵襲[17]。在給藥途徑方面，灌腸給藥方式可使藥液直達受損黏膜，通過直腸黏膜進入人體循環(huán)，避開了肝臟代謝，無首過效應，保證了藥物的療效，而且中藥灌腸可使直腸局部保持高藥物濃度，能夠更充分地發(fā)揮藥效[18]，是治療ARP行之有效的給藥方式。

本研究結果顯示，2組治療后各項中醫(yī)證候評分及總分均降低(P<0.05)，且治療后治療組各項評分均低于對照組(P<0.05)；2組治療后放射性損傷分級均改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。此外，治療組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。乳沒湯灌腸聯合西藥口服治療ARP臨床療效確切，可改善患者臨床癥狀，減輕放射損傷，優(yōu)于單純西藥治療。