CONUT評分預(yù)測腹膜透析患者技術(shù)存活率的臨床價值

巢文英 周華 高桂英

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

腹膜透析(Peritoneal dialysis,PD)和血液透析(Hemo dialysis,HD)是治療終末期腎病的主要方法，腹膜透析具有操作相對簡單，保護殘余腎功能，患者可在家自行透析等優(yōu)點，較血液透析更具優(yōu)勢，在我國腹膜透析患者的年增長率為20%，遠遠超過世界水平7%[1]。盡管隨著腹膜透析技術(shù)的不斷改進，患者生存期明顯延長，但是如何提高腹膜透析患者的生存率仍然是臨床面臨的重要問題[2]。找出導(dǎo)致腹膜透析早期技術(shù)失敗的危險因素，降低死亡率，延長腹膜透析患者生存期至關(guān)重要，腹膜透析患者的長期預(yù)后與全身營養(yǎng)狀況和免疫炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。據(jù)報道，有49.6%的腹膜透析患者存在營養(yǎng)不良[3]，直接影響到患者的生活質(zhì)量和生存時間，使并發(fā)癥和死亡率的增加，是導(dǎo)致腹膜透析早期技術(shù)失敗的關(guān)鍵危險因素之一。營養(yǎng)不良在腹膜透析患者中是多因素的，可以用不同的工具來定義[4-5]?？刂茽I養(yǎng)狀況(CONUT)評分，一個基于血清白蛋白、總膽固醇和外周血淋巴細胞計數(shù)的變量，最初旨在評估患者的胃腸道手術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)和免疫狀態(tài)[6]。有研究[7-8]認為，CONUT不僅能評估營養(yǎng)狀況，還可用于預(yù)測術(shù)后預(yù)后情況。然而，很少有研究發(fā)現(xiàn)CONUT評分對腹膜透析患者預(yù)后的影響。本研究旨在了解在腹膜透析開始時CONUT評分對腹膜透析患者技術(shù)存活率的臨床價值。技術(shù)存活率終點事件為PD治療方式的保留和持續(xù)，與患者當時的存活與否無關(guān)[9]。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年8月～2018年8月在我院腎內(nèi)科腹透中心植入腹透管首次接受腹膜透析治療的患者317例，排除年齡<18歲5例，惡性腫瘤12例，數(shù)據(jù)缺失48例，最終錄入252例患者的完整資料。其中男147例(58.3%)，女105例(41.7%)；平均年齡(48.3±14.9)歲。原發(fā)病腎小球腎炎135例、高血壓28例、糖尿病24例、其他65例；有糖尿病史者33例、有CVD病史者34例、在吸煙者42例。所有患者平均隨訪時間1.9年，共35例(13.9%)死亡，38例(15.1%)發(fā)生心血管疾病，58例(23%)技術(shù)失敗，26例(10.3%)腎移植，1例(0.4%)腎功能恢復(fù)，3例(1.2%)失訪。其中，58例技術(shù)失敗的原因為：透析不充分14例(24.1%)，超濾失敗19例(32.8%)，難治性腹膜透析8例(13.8%)，真菌性腹膜炎6例(10.4%)，導(dǎo)管不全2例(3.5%)，機械問題6例(10.3%)，其他3例(5.2%)。

1.2數(shù)據(jù)收集 腹膜透析治療的開始為第1次腹膜透析治療的日期，根據(jù)患者登記信息，根據(jù)住院號到病案室查詢患者信息，實驗室數(shù)據(jù)，并采集患者轉(zhuǎn)歸情況。實驗室數(shù)據(jù)包括血紅蛋白、淋巴細胞計數(shù)、血肌酐、血尿素氮(BUN)、尿酸、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、鈣、磷、白蛋白、總膽固醇，低密度脂蛋白(LDL)，高密度脂蛋白(HDL)，三酯甘油，C反應(yīng)蛋白(CRP)和前白蛋白。

2 結(jié)果

2.1252例腹膜透析患者的臨床基本特征 見表1。

表1 252例腹膜透析患者的臨床基本特征

2.2252例腹膜透析患者技術(shù)存活率的單因素和多因素COX回歸分析 見表2。

表2 252例腹膜透析患者技術(shù)存活率的單因素和多因素COX回歸分析

2.3CONUT評分與基本特征、實驗室變量的相關(guān)性分析 根據(jù)截點值3，將患者分為高CONUT組和低CONUT組，兩組患者技術(shù)存活率Kaplan-Meier曲線分析 見圖1。

圖1 兩組患者技術(shù)存活率Kaplan-Meier曲線分析

2.4CONUT聯(lián)合BMI預(yù)測技術(shù)失敗率的ROC曲線分析 見圖2。

圖2 CONUT聯(lián)合BMI預(yù)測技術(shù)失敗率的ROC曲線分析

3 討論

技術(shù)失敗率是以接受腹膜透析治療開始計算，以轉(zhuǎn)血液透析為終點事件，其他退出原因記為截尾數(shù)據(jù)[10]。在本研究中，以CONUT 3分為臨界值，我們評估了CONUT評分的臨床預(yù)測因素對技術(shù)存活率的影響，結(jié)果顯示，高CONUT組(評分>3)的技術(shù)存活率顯著低于低CONUT組(評分≤3)(P<0.05)。透析不足、超濾失敗和腹膜炎是本中心技術(shù)失敗的三大主要原因。技術(shù)失敗縮短了腹膜透析的維持時間，導(dǎo)致轉(zhuǎn)至血液透析或移植。在本研究中腹膜透析患者的2年技術(shù)存活率為90.5%。以前的研究[11]表明在透析開始時，近42%的腹膜透析患者存在營養(yǎng)不良，且營養(yǎng)不良患者的存活率顯著降低。營養(yǎng)因素，如白蛋白、前白蛋白和BMI是腹膜透析患者生存的獨立預(yù)測因子[12-15]。我們的研究結(jié)果顯示腹膜透析開始時的CONUT評分是預(yù)測腹膜透析患者技術(shù)存活率的獨立指標，與白蛋白、前白蛋白或BMI等營養(yǎng)指標相比，這似乎是一個更好的預(yù)測指標。在我們的研究中，CONUT評分似乎比傳統(tǒng)的營養(yǎng)因素更能預(yù)測技術(shù)存活率。在以前的研究中，腹膜炎的風(fēng)險隨著營養(yǎng)不良而增加[16-17]。據(jù)報道[18]，初始血清白蛋白是技術(shù)存活的重要預(yù)測因素。我們的發(fā)現(xiàn)與研究一致，即較高的BMI與技術(shù)失敗相關(guān)[19]。根據(jù)ROC曲線分析，CONUT評分結(jié)合BMI是預(yù)測技術(shù)存活的較好指標。CONUT評分是預(yù)測腹膜透析患者技術(shù)存活率的獨立指標，聯(lián)合BMI能更好的預(yù)測腹膜透析患者的技術(shù)存活率，透前對患者營養(yǎng)狀況、免疫狀態(tài)進行干預(yù)，可以提高技術(shù)存活率。加強慢性腎臟病(CKD)患者的管理可以提高患者進入腹膜透析后的技術(shù)存活率，準確及時的評估患者的營養(yǎng)狀況和免疫狀態(tài)，針對評估結(jié)果設(shè)計個性化的飲食方案，進行一對一飲食指導(dǎo)，并加強對出院患者生活方式的指導(dǎo)，定期隨訪評估，降低患者在進入腹膜透析治療時的CONUT評分，從而提高腹膜透析的技術(shù)存活率，提高患者的遠期生存率。