腹部定向按摩聯合益生菌口服對血液透析患者慢傳輸型便秘的療效分析

楊飛 李繪云

(江蘇省南京市高淳人民醫院血液凈化中心，江蘇 南京 211300)

隨著社會經濟及醫療水平的發展，血液透析(Hematodialysis，HD)治療極大地提高了尿毒癥患者生活質量，但長期血透治療可能使患者繼發諸如慢傳輸型便秘(Slow transit constipation,STC)等并發癥。血透患者STC的發生率為40%～70%[1]，其可導致患者血透超濾量設置過高，透析中低血壓、肌肉痙攣，增加腸道內毒素移位、加重尿毒癥癥狀等異常，甚至使患者終止血透治療，嚴重影響患者的血透質量[2]。STC患者因長期服用瀉藥，會有不同程度的腹痛、營養不良、內環境及電解質紊亂等并病癥，并進一步使患者出現憂郁、焦慮等負面情緒，影響生活質量[3-4]。因此，改善血透患者伴發的STC癥狀，對提高患者血透及日常生活質量至關重要。2018年本中心采用腹部定向按摩聯合益生菌口服的方法治療血透患者STC，療效尚可，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月-2018年6月在本中心行規律性血液透析的患者80例。其中男43例，女37例；年齡(56±1.5)歲；透析年限2～14年。入選標準：(1)配合治療及隨訪，簽署知情同意書。(2)符合羅馬IV便秘診斷標準[5]，并經結腸傳輸時間試驗確診的STC患者。(3)年齡≥18歲。排除標準：(1)排糞造影確診出口梗阻型便秘患者。(2)結腸鏡確診器質性病變者。(3)慢性病藥物伴隨性便秘患者(如內分泌、神經性疾病)。(4)既往小腸、結直腸手術史者。(5)多年吸煙、飲酒史者。(6)孕婦或哺乳期婦女。(7)1個月內曾行益生菌治療者。將80例患者按照隨機數字表法分為觀察組及對照組，觀察組采用腹部定向按摩聯合益生菌口服治療，對照組僅采用腹部定向按摩治療。

1.2方法

1.2.1基礎治療及健康宣教 (1)向患者解釋STC的原因及預防措施。(2)指導患者規律生活、定時如廁，加強體育鍛煉。(3)患者兩次透析間期體質量增加不超過干體質量的3%～5%。(4)囑患者在研究期間保持其他生活方式基本不變、停用其他便秘治療方法。若排便時間間隔超過2日，則根據情況選擇諸如乳果糖、開塞露等緩瀉劑進行干預。(5)指導患者根據排便日志記錄排便次數、排便時間、有無排便費力及腹脹腹痛、便后不盡感、糞便性狀、按摩時間以及治療期間使用通便藥物次數等數據。(6)兩組患者均維持原血透治療方案。

1.2.2觀察組 執行基礎治療，患者取平臥位，雙下肢屈曲，腹部放松。雙手從右下腹回盲部開始沿升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸的順序，適當加壓行順時針腹部定向按摩，使腹部下陷1～2 cm，15 min/次，2次/d。口服培菲康1.0 g/次(上海上藥信誼藥廠生產的雙歧桿菌三聯活菌散)，2次/d，服用4周。注意事項：(1)餐后1～2 h行腹部按摩，且不宜在空腹、饑餓、過飽時按摩。(2)腹部按摩時出現腹內溫熱感、饑餓感或便意、腸鳴、肛門排氣等現象均屬正常。(3)以35～40℃溫開水沖調培菲康，飯后20 min服用。

1.2.3對照組 執行基礎治療，僅行腹部定向按摩，方法及注意事項同觀察組。

1.3療效評定 (1)臨床改善率：便秘癥狀明顯改善但未徹底治愈的患者占比。(2)臨床治愈率：根據羅馬IV診斷標準，每周自行排便>3次的患者占比。(3)PAC-SYM評分[6-7]：患者近2周內的便秘情況，包括糞便性狀、腹部癥狀和肛周直腸癥狀3個維度，0～4分代表無、輕度、中度、重度和極重度5級。分值越高，便秘程度越重。(4)胃腸生活質量評分(Gastrointestinal quality of life index,GIQLI)[8]：對患者2周內的諸如生理、心理、社會生活等36個問題、以問卷調查的方式進行評分，范圍0～144分。分值越高，胃腸生活質量越好，健康人參考值為(125.8±13.0)分。(5)每周排便次數每周自行排便次數。(6)安全性評定：隨訪患者治療后是否出現不良反應。

1.4統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2安全性評定 聯合治療過程中，觀察組患者出現腹脹6例，排期增多5例，腹瀉2例，腹痛1例；2例患者因2 d未排便給予乳果糖通便。上述不適癥狀于治療后2周均消失，隨訪至11周時，未見明顯不適癥狀。所有患者均完成本研究且依從隨訪。

3 討論

3.1尿毒癥患者并發STC的主要因素 尿毒癥血透患者并發STC后，可進一步誘發諸如頭痛頭暈、消化/營養不良、失眠、易怒，甚至高血壓、腦出血、心力衰竭或心律失常等并發癥，嚴重影響患者的生活質量[9-12]，所以降低尿毒癥血透患者并發STC的發病率，對提高該類患者的生活質量至關重要。至于尿毒癥血透患者為何并發STC，病因不明，可能的因素包括[13-15]：(1)尿毒癥患者內環境及電解質紊亂、腸道菌群失調，胃腸規律性收縮運動減弱，行血液透析治療前已合并胃腸功能障礙。(2)患者血透治療后可能出現低血鉀/高血磷等內環境紊亂，患者繼發胃腸運動障礙。(3)血透患者每日需限制進食及飲水量，導致改善STC癥狀所需的膳食纖維攝入過少。(4)尿毒癥患者所使用的調節鈣磷代謝、控制心血管及血糖異常等慢性疾病的藥物，也可能誘發STC。

3.2并發STC的尿毒癥患者的主要診治 STC的主要特征是結腸動力不足及傳輸時間延長，目前對STC的診斷方法主要包括[16]：(1)詢問病史。(2)肛門指診、鋇灌腸、激素及代謝水平測定。(3)結腸傳輸試驗、排糞造影、肛管直腸測壓、盆地肌電圖測定、球囊逼出試驗、結腸壓力測定、肛門超聲內鏡檢查等。本組80例患者均經詢問病史及結腸傳輸試驗證實。在STC的治療方面[16]，主要包括：(1)非手術治療：運動、飲食結構調整、建立良好的排便習慣、藥物治療、生物電反饋治療、心理治療、針灸或推拿按摩等。(2)手術治療：經過非手術治療后收效欠佳、經便秘檢查顯示明顯異常的患者，可行諸如全結腸切除回直腸吻合術、結腸次全切除術、結腸曠置術、回腸造口術等手術治療。但在尿毒癥血液透析合并STC方面，尚無規范且明確的治療意見。

3.3腹部定向按摩聯合益生菌口服對HD并發STC患者的作用 諸多研究[17-19]發現，腹部按摩可以改善慢重癥行永久性氣管切開通氣及腸內營養支持的患者的便秘癥狀，提高慢性腸功能障礙患者的生活質量，糾正智力缺陷或帕金森病患者的胃腸功能紊亂及動力障礙等。臨床常用的改善腸道菌群的益生菌藥物培菲康，包含雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞球菌等腸道功能必需菌群。研究[21]證實，諸如培菲康等益生菌改善腸道菌群后可影響腸道神經系統發育，對維持腸道神經系統活性及功能具有重要作用。還有研究[22]發現，與健康人腸道菌群相比，STC患者腸道菌群具有一定的特征性改變，并且與Bristol糞便分類具有一定相關性，改善STC腸道菌群后可改善便秘癥狀。我中心創新性的使用經腹部定向按摩聯合益生菌口服的方法治療尿毒癥血透患者并發的STC，收效明顯，結果顯示：觀察組患者在排便次數、臨床緩解率、臨床治愈率、PAC-SYM評分及GIQLI評分5方面均優于對照組。雖然其具體的作用機制尚需進一步研究，但我們推測，腹部按摩聯合益生菌口服對STC的治療效果是由于單純腹部按摩益生菌可重構STC患者腸道菌群，糾正或恢復腸道功能及動力障礙，腹部按摩和益生菌口服聯合應用，不僅直接促進腸道動力，而且可促進外源性菌群定植繁衍、增加益生菌比例，進一步改善便秘癥狀，值得臨床推廣。