延續(xù)性精準(zhǔn)護(hù)理對(duì)伴有糖尿病的口腔種植患者知信行的影響

賈麗琴 雷穎 楊志宏

(赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

隨著口腔牙齒缺失后修復(fù)技術(shù)、種植技術(shù)和材料學(xué)的不斷發(fā)展，種植義齒因其顯著的優(yōu)越性及良好的遠(yuǎn)期臨床效果，獲得了廣大醫(yī)生及患者的認(rèn)可，成為目前臨床上最好的牙列缺損修復(fù)手段，其修復(fù)的成功率已經(jīng)接近98%。但對(duì)于一些患有全身性疾病的患者，其成功率尚低，如糖尿病(Diabetes mellitus,DM))患者口腔種植修復(fù)術(shù)后的成功率尚不足90%，這主要是由于DM患者糖代謝紊亂、機(jī)體免疫力減低、口腔自潔能力下降，使口腔致病菌易粘附聚集，從而使糖尿病患者成為牙周病及種植體周圍炎的易感人群[1]。據(jù)報(bào)道[2]，糖尿病患者對(duì)口腔保健知識(shí)認(rèn)知正確率在 1.5%～40.2%。因此，如何提高糖尿病患者口腔種植手術(shù)的成功率是口腔種植臨床面臨的重大問題。延續(xù)性精準(zhǔn)護(hù)理是延續(xù)性護(hù)理和精準(zhǔn)護(hù)理的有機(jī)融合，其充分利用二者的優(yōu)勢(shì)，能有效提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[3]。本研究旨在探討延續(xù)性精準(zhǔn)護(hù)理模式對(duì)伴有糖尿病的口腔種植患者知信行的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采取便利抽樣法，選取我院口腔醫(yī)學(xué)中心種植科2017年1月—2018 年12月收治的96例糖尿病口腔種植患者為研究對(duì)象，共植入150枚種植體，均為瑞士Thommen種植體。按照隨機(jī)數(shù)字表將96例種植患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組患者48例，男性26例，女性22例，年齡23～69歲，平均年齡(32.88±6.45)歲；觀察組患者48例，男性25例，女性23例，年齡22～ 70 歲，平均年齡(34.15±6.12)歲。兩組患者的基本情況(性別、年齡、疾病)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有2 型糖尿病，病情基本控制，空腹血糖≤7.8 mmol/L[4]。(2)患者存在牙列缺損，缺牙區(qū)牙槽骨骨質(zhì)愈合后骨質(zhì)在2級(jí)水平以上。(3)無義齒種植修復(fù)治療史。(4)悉知本次研究?jī)?nèi)容并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)空腹血糖>7.8 mmol/L。(2)患有其他系統(tǒng)性疾病。(3)口腔頜面部存在急慢性炎癥。(4)惡性腫瘤患者。(5)對(duì)本次研究?jī)?nèi)容不認(rèn)可的患者。

1.2方法 兩組患者術(shù)前空腹血糖檢查均≤7.8 mmol/L 且經(jīng)過嚴(yán)格的牙周治療和維護(hù)，在血糖和牙周情況穩(wěn)定后開始行種植手術(shù)[5]。

1.2.1對(duì)照組 患者接受常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行常規(guī)的種植手術(shù)和健康指導(dǎo)，種植術(shù)后、種植修復(fù)時(shí)、種植修復(fù)后2周內(nèi)由護(hù)士電話隨訪各1次，以后每次復(fù)診時(shí)再根據(jù)患者具體情況 由種植醫(yī)生與種植護(hù)士通過口頭宣講、圖片等方式針對(duì)口腔種植知識(shí)進(jìn)行指導(dǎo)。具體內(nèi)容:(1)種植手術(shù)前準(zhǔn)備：由醫(yī)生向患者介紹治療計(jì)劃，護(hù)士評(píng)估患者生命體征，向患者解釋術(shù)中配合方法及注意事項(xiàng)，并準(zhǔn)備術(shù)中用物。(2)種植手術(shù)中護(hù)理配合：術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，并執(zhí)行無菌操作。(3)種植手術(shù)后護(hù)理：護(hù)士向患者講解種植術(shù)后注意事項(xiàng)、后期可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及修復(fù)時(shí)間等。(4)種植修復(fù)前護(hù)理：護(hù)士向患者介紹種植修復(fù)的過程及注意事項(xiàng)，預(yù)約試戴與佩戴義齒時(shí)間。(5)種植修復(fù)后2周電話隨訪義齒佩戴情況。

1.2.2觀察組 成立延續(xù)性精準(zhǔn)護(hù)理小組，由種植外科與種植修復(fù)的醫(yī)生、種植科護(hù)士及糖尿病專科護(hù)士組成。在患者首次就診時(shí)由種植修復(fù)組護(hù)士接診并建立信息檔案，內(nèi)容分為2部分，第1部分為基本信息，包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、職業(yè)、文化程度、家庭住址、聯(lián)系電話；第2部分為口腔?？撇∏?、既往口腔治療狀況以及既往病史；同時(shí)完成調(diào)查問卷。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果制定延續(xù)性精準(zhǔn)的個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，分為兩階段實(shí)施，即種植階段與修復(fù)階段。由小組成員共同編寫延續(xù)護(hù)理手冊(cè)，內(nèi)容包括種植體維護(hù)、種植修復(fù)、牙周病預(yù)防等口腔護(hù)理行為知識(shí)和糖尿病家庭護(hù)理以及復(fù)診等相關(guān)知識(shí)。實(shí)施步驟實(shí)如下。

1.2.2.1種植階段的護(hù)理措施 分為種植前、種植中與種植后，均由種植組完成。種植前評(píng)估、健康教育、種植中配合與對(duì)照組同，種植術(shù)后在向患者介紹種植術(shù)區(qū)的護(hù)理與牙周保健知識(shí)之外，要協(xié)助患者正確認(rèn)識(shí)口腔衛(wèi)生習(xí)慣、牙周維護(hù)、糖尿病管理及個(gè)人生活習(xí)慣對(duì)提高種植成功率的重要性，向患者演示口腔自我保健的方法(如刷牙、牙線、牙縫刷、沖牙器的使用等)，主要通過圖片、手冊(cè)、視頻及模型向患者介紹。種植術(shù)第2天隨訪患者術(shù)區(qū)情況，并向其介紹糖尿病的五駕馬車管理相關(guān)知識(shí)，種植后1個(gè)月患者復(fù)診時(shí)，由醫(yī)護(hù)共同評(píng)估患者種植體、牙周維護(hù)情況，并為患者測(cè)血糖，了解患者飲食習(xí)慣，為其修訂個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)、健康教育以及牙周維護(hù)的方案，以期達(dá)到知行合一的目標(biāo)。此階段的健康教育方式主要是通過面對(duì)面、電話、種植患者微信群等形式。

1.2.2.2修復(fù)階段護(hù)理措施 由修復(fù)組完成，此階段是使護(hù)理能夠延續(xù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在種植后1～3個(gè)月，由延續(xù)護(hù)理小組所有成員每周推出一講座，內(nèi)容包括種植專科知識(shí)、糖尿病知識(shí)以及部分心理學(xué)知識(shí)，也可邀請(qǐng)口腔衛(wèi)生維護(hù)良好的患者分享體會(huì)，借此提高其他患者的依從性，并隨時(shí)接受患者提出的問題。同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬參與到其中。期間通過微信或者電話跟蹤每個(gè)患者行為的依從性，根據(jù)具體情況，隨時(shí)調(diào)整方案,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化對(duì)接。術(shù)后第3個(gè)月患者來院修復(fù)時(shí)，醫(yī)護(hù)共同評(píng)估患者的牙周及血糖情況，向患者講解修復(fù)的流程與修復(fù)過程中與修復(fù)后的注意事項(xiàng)。修復(fù)后護(hù)理主要由修復(fù)組成員與糖尿病?？谱o(hù)士跟蹤隨訪，注重家庭護(hù)理干預(yù)，依據(jù)方案追蹤干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為 3個(gè)月。此價(jià)段的方式包括文字、圖片、模型、視頻、語音短信、微信等。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷分別于種植前、種植術(shù)后3個(gè)月、種植術(shù)后6個(gè)月評(píng)估兩組患者的知、信、行，以及口腔健康狀況。

1.3.1口腔健康認(rèn)知評(píng)價(jià)指標(biāo) 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括口腔種植知識(shí)、口腔保健知識(shí)、牙周病知識(shí)、糖尿病知識(shí)以及口腔健康行為等方面，問卷為百分制。采用Cronbach′s α系數(shù)進(jìn)行信度測(cè)試，一般認(rèn)為信度應(yīng)>0.6，如果>0.7信度較好[6]。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.775，重測(cè)信度為0.76，表明問卷各條目間相關(guān)性較高，得分越高，對(duì)疾病認(rèn)知度越高。

1.3.2患者信與行的評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，包括健康管理態(tài)度(種植治療態(tài)度、種植修復(fù)治療態(tài)度、牙周病預(yù)防態(tài)度、糖尿病治療態(tài)度和并發(fā)癥的識(shí)別態(tài)度5個(gè)方面)和健康管理行為(術(shù)后種植體維護(hù)行為、種植修復(fù)治療行為、牙周病預(yù)防行為、糖尿病治療行為和并發(fā)癥的識(shí)別行為5個(gè)方面)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，態(tài)度從1分(非常不同意)到5分(非常同意)，總分為5～25分；行為從1分(從不)到5分(總是)，總分為5～25分。該問卷采用Cronbach′s α系數(shù)對(duì)態(tài)度、行為維度進(jìn)行測(cè)試，系數(shù)分別為0.969和0.678，表明該問卷具有較高的內(nèi)部一致性信度，分值越高，表明態(tài)度與行為越好。

1.3.3患者口腔健康狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用劉瑋玨等[6]研究的評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括(1)種植體齦溝出血指數(shù)(SBI)：0級(jí)為齦溝無出血；1級(jí)為齦溝內(nèi)點(diǎn)狀出血；2級(jí)為沿齦溝線狀出血、未溢出齦溝；3級(jí)為出血溢出齦溝甚至自發(fā)出血，按照0～3分記分。(2)探診深度(PD)：齦溝底到齦緣垂直距離(mm)。(3)菌斑指數(shù)(PLI)：0級(jí)為無菌斑；1級(jí)為探針輕劃種植體的表面可發(fā)現(xiàn)菌斑；2級(jí)為肉眼可見菌斑；3級(jí)為有大量軟垢，按照0～3分記分。檢查項(xiàng)目均由醫(yī)生護(hù)士共同完成。

2 結(jié)果

2.1兩組患者種植前后知識(shí)的知信行評(píng)分 見表1。

表1 兩組患者種植前后知識(shí)的知信行評(píng)分 分

2.2兩組患者口腔健康狀況得分比較 見表2。

表2 兩組患者口腔健康狀況得分的比較

3 討論

3.1延續(xù)性精準(zhǔn)護(hù)理的重要性 糖尿病是一組臨床常見的慢性代謝性疾病，長(zhǎng)期高血糖可損傷體內(nèi)許多組織、器官，導(dǎo)致多種慢性并發(fā)癥的發(fā)生，其中對(duì)大血管和微血管并發(fā)癥危害最大，包括糖尿病腎病、冠心病、牙周病、視網(wǎng)膜病變等[7-8]。糖尿病一直以來是種植牙的絕對(duì)或相對(duì)禁忌證，雖然血糖水平控制正常的患者可施行種植體植入，但是術(shù)后患者血糖的控制、牙周的維護(hù)對(duì)于種植的成活率也相當(dāng)重要。由于糖尿病患者普遍缺乏對(duì)口腔健康、牙周疾病等方面的知識(shí)的認(rèn)知以及口腔衛(wèi)生的依從性較差，在一定程度上會(huì)影響牙周病的發(fā)生發(fā)展，從而影響種植牙的成活率與存留率。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National institute of health，NIH)將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)定義為：一種建立在了解個(gè)體基因、環(huán)境及生活方式基礎(chǔ)上的新的疾病治療和預(yù)防方法[9]。因此，通過延續(xù)性精準(zhǔn)護(hù)理來提高糖尿病口腔種植患者的認(rèn)知并改變其行為，是種植術(shù)后護(hù)理工作的重點(diǎn)。

3.2延續(xù)性精準(zhǔn)護(hù)理可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知并改善其生活行為 知信行理論模式認(rèn)為，人的健康相關(guān)行為以衛(wèi)生保健知識(shí)為基礎(chǔ)，只有當(dāng)人們了解了健康知識(shí)、建立起積極、正確的信念與態(tài)度，才有可能形成有益于健康的行為[10]。本研究采用經(jīng)過延續(xù)護(hù)理小組成員定期的健康知識(shí)講座，提高了患者對(duì)知識(shí)的掌握，從而有效地改善了患者的態(tài)度和行為。

3.3延續(xù)性精準(zhǔn)護(hù)理可加強(qiáng)患者的執(zhí)行力，提高護(hù)理效果 延續(xù)性的健康宣教可以不斷強(qiáng)化患者對(duì)口腔健康與糖尿病等相關(guān)內(nèi)容的記憶和執(zhí)行。對(duì)照組采用的是將宣教內(nèi)容集中講解，因一次內(nèi)容過多而不利于患者的記憶、理解和操作，所以效果不明顯。而精準(zhǔn)護(hù)理是在充分全面評(píng)估患者對(duì)口腔健康知識(shí)、糖尿病知識(shí)以及生活環(huán)境和生活方式的基礎(chǔ)上，進(jìn)行分析并制定個(gè)性化的護(hù)理方案，可有效地改善患者對(duì)口腔健康、牙周疾病、種植等方面的認(rèn)知，改變其信念，使其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，從而維護(hù)良好的口腔健康狀況。本研究采用宣教手冊(cè)、講座、模型操作、微信、視頻等多樣化手段的延續(xù)護(hù)理，滿足了患者的知識(shí)需求，強(qiáng)化了患者的自我管理能力，而且視頻、模型等方式可以更加形象、生動(dòng)和直觀，促進(jìn)了各項(xiàng)健康宣教知識(shí)落實(shí)到位，提高了治療依從性，大大改善了患者的治療效果。