氣道濕化臨床實踐指南的質量評價

馬莎莎 許紅梅 熊銀環 于儷超 陳曉琳 蘇鑫陽

(1.濱州醫學院附屬醫院護理部，山東 濱州 256603；2.濱州醫學院附屬醫院院辦公室，山東 濱州 256603；3.濱州醫學院護理學院，山東 濱州 264003；4.濱州醫學院附屬醫院ICU；山東 濱州 256603)

氣道濕化(Airway humidification)，是將一定的溶液和或藥液通過特定的裝置或儀器分散成細小微粒送入人工氣道的方法[1]。通過氣道濕化，可以提高機體人工氣道吸入氣體的溫度、濕度，代替上呼吸道的防御保護功能，起到濕潤氣道黏膜、維持纖毛正常運動、稀釋痰液等目的，從而減少呼吸道粘膜因干燥造成的損傷、痰液粘稠阻塞呼吸道、肺部炎癥等不良結局[2]。因此，進行有效的氣道濕化，是維持機體呼吸道生理功能的重要舉措[3]。臨床實踐指南是通過系統的方法制定的便于臨床醫護人員做出決策的指導性意見，貼近臨床需求，對臨床具有指導性作用[4]。指南的質量對于指導臨床醫護人員工作決策具有重要影響，對指南作出質量評價、篩選高質量證據的指南可以幫助醫護人員解決臨床問題和開展工作[5]。但是，目前指南的數目在快速增長的同時指南之間質量也存在一定的差異[6]，評價臨床指南質量可以幫助臨床醫護人員明確指南質量、是否為最佳證據、是否在臨床推廣使用。目前缺乏對與氣道濕化相關的臨床實踐指南的評價。為此，本研究基于指南研究與評價工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II)[7]對國內外氣道濕化相關臨床實踐指南的質量進行系統評價，旨在為氣道濕化工作提供參考。

1 資料與方法

1.1指南選擇 納入標準：(1)可獲得指南全文。(2)指南中包括氣道濕化的建議(3)如果指南有更新，則只對最新版本進行評估。(4)指南語言不限。(5)研究對象：成年人(年齡≥18歲)。(6)發表時間2000年1月1日—2019年8月30日。排除標準：(1)重復指南。(2)翻譯指南及對指南的解讀。

1.2文獻檢索 以“Humidification/humidifying”“artificial airway/airway”“Tracheotomy”“Mechanical ventilation”為檢索詞，檢索美國國立指南數據庫(National guideline clearinghouse，NGC)、英國國家衛生和臨床優化研究所(NICE)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered nurses，Association of ontario，RNAO)；同時搜索谷歌網站、醫脈通臨床指南網站及獲得指南的參考資料。計算機檢索Pubmed、EBSCO、Ovid、Cochrane圖書館、中國知網、萬方等數據庫。中文檢索詞：“氣道濕化”“人工氣道”“氣管切開”“機械通氣”“指南”“規范”“共識”等；英文檢索詞：“humidification/humidifying”“artificial airway/airway”“Tracheotomy”“Mechanical ventilation”“guideline/guidance*/guideline*”“recommendation”等。具體檢索策略以知網為例，見表1。

表1 知網檢索策略

1.3文獻檢索與信息提取 由2名經過循證護理培訓的研究人員按照納入、排除標準獨立篩選，建立Excel表格，提取信息包括指南名稱、國家、發布機構、發布/更新年份及參考文獻數目。

1.4指南質量評價 4名評價人員(副主任護師3名，主任護師1名；氣道管理相關工作時間15～22年)對每一個符合納入標準的指南獨立評價，評價工具使用最新版臨床指南研究與評價工具(AGREE II)[8,9]評估。AGREE II分為范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、編輯獨立性共六個領域，由23個條目組成。采用7分制評價每個條目(1=完全不同意，7=完全同意)。根據AGREE II建立的公式，通過每個評價人員每個領域的條目分數之和來計算每個領域得分(0～100%)，再計算最大可能標準化百分比得分。公式為：某一領域標準化得分=(領域實際總分—最低可能得分)/(最高可能得分—最低可能得分)×100%。其中，每一領域實際總分為每名評價人員對該領域所有條目分數之和，最低可能得分=1(完全不同意)×條目數×4(評價人數)，最高可能得分=7(完全同意)×條目數×4(評價人數)。AGREE小組將總體評估分為推薦(A級)、修改完善后再推薦(B級)和不推薦(C級)三類，綜合判斷指南建議是否在實際中使用。根據評審員對23個條目評估情況，指南推薦等級分為：A級，6個領域標準化得分均≥60%；B級，標準化得分在30～60%，其中3個領域標準化得分≥30%；C級，≥3個領域標準化得分<30%[10]。

1.5統計分析 采用SPSS 22.0軟件。評價人員內部一致性采用組內相關系數(ICC)，分值在0～1之間，ICC<0.40為一致性較差，0.40～0.75為一致性一般，>0.75則一致性較高[11]。為保證評價結果一致性，隨機抽取2篇指南評價并計算內部一致性，當ICC>0.8時正式評價[12]。

2 結果

2.1文獻篩選流程及結果 初檢共檢索文獻2 966篇，通過閱讀標題、摘要和全文，逐層篩選，最終篩選出12篇[13-24]指南納入研究。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2納入指南基本特征 12篇指南分別來自歐洲、英國、法國、愛爾蘭、美國、加拿大和中國，其中僅有2篇[20-21]是針對氣道濕化評估和管理相關的特異性指南，其余均為非針對氣道濕化管理的特異性指南，只在部分章節涉及氣道濕化。指南基本特征見表1。

表1 納入指南的基本特征(n=12)

2.3內部一致性檢驗結果 對4名評價人員評價結果進行內部一致性檢驗，ICC值在0.820～0.925，總體一致性較好，見表2。

表2 組內相關系數(ICC)結果(n=12)

2.4指南質量評價 4名評價人員對12篇指南6個領域AGREE II評價標準化得分，見表3。

表3 納入指南AGREE II評價結果(n=12)

3 討論

3.1指南質量分析 本研究共納入指南12篇，總體質量中等。同一篇指南的質量在不同的領域之間存在高度的異質性，3部指南[13,16,19]6個領域差值>80%。各領域標準化得分參差錯落，介于34.72%～97.92%。標準化得分均分由高到低依次是：范圍和目的、清晰性、嚴謹性、參與人員、應用性、編輯獨立性。說明在制定指南過程中，研究人員明確研究的范圍和目的，制定過程具有嚴謹性，指南清晰。但是，參與人員、應用性、編輯獨立性得分均<60%，有待進一步提高。參與人員涉及指南構建小組包括各專業人員、明確指南使用者和考慮到目標人群的意愿3方面。7部[14,17,19,21-24]指南詳細介紹參與指南制定的包括呼吸、重癥、麻醉、耳鼻喉等各專業人員，部分指南未明確介紹參與人員的職務；其中除3部[18,22,24]指南未說明指南使用者外，其他均規定了指南使用者；參與人員反映了指南如何很好地代表包括患者在內的目標人群的意見。指南的實施需要具有專業知識水平的多學科醫療團隊以及患者的意愿[25]。在指南制定過程中，患者對治療、護理的看法、期望和偏好變得越來越重要。從醫學倫理學的角度和自主權來看，指南的制定更不可忽視患者的價值觀和意愿[26]。本研究中，沒有指南明確詳細說明患者或其代表參與的情況。因此，在指南制定過程中可通過橫斷面研究、訪談等方式，了解患者對診斷、治療等醫療服務的偏好程度[27]。應用性涉及提供應用推薦建議的工具、描述了指南應用的促進和障礙因素、考慮了應用推薦建議時潛在資源問題、有監測和或評估標準四個方面。應用性領域得分很低(49.22%)，這也是目前多數指南存在的問題[28]。大多數指南并沒有為目標人群提供應用推薦建議的工具或方法；指南制定人員沒有充分注意到影響推薦意見實施的潛在障礙，臨床實踐指南的制定是為了更好地為臨床醫護人員提供決策[29]。因此在指南發布前應進行試驗明確實施過程中的促進和障礙因素，以確定可行性，在證據充分、資源可及的情況下提供更多的建議和策略[30]。編輯獨立性領域包括資助機構的觀點不影響指南內容、小組利益沖突記錄并公布兩方面。研究中該領域標準化得分均分最低(47.05%)，其中7部[13,15,16,18,19,22,24]指南得分低于60%，僅有2部[14,23]指南明確說明潛在的利益沖突，其他指南中潛在利益沖突有關的信息很少，甚至未提到。利益沖突是產生偏見最常見的原因[31]，指南制定人員應明確報告贊助商及可能存在的利益沖突，以幫助指南使用者做出選擇。

3.2關于氣道濕化的推薦意見分布散在，缺乏氣道濕化的具體建議 針對氣道濕化評估和管理相關的特異性指南僅有2部[20,21]，包括濕化裝置、適應征、禁忌征、并發癥、評估、監測等方面給出具體推薦意見，在參與人員、應用性領域得分均較低。指南要求定期更新[32]，2部指南集中在2012年，目前尚無更新。其余均為非針對氣道濕化管理的特異性指南，只在部分章節涉及氣道濕化。2部指南內容為有創和無創機械通氣的氣道濕化，非呼吸機輔助呼吸的氣管切開患者氣道管理、特殊人群如喉癌患者術后氣道濕化[33]等，并沒有針對性意見。

3.3研究局限性 文獻檢索限定于2000年以后，可能會存在一定的選擇性偏倚。質量評價工具AGREE II推薦2～4人評價[34]，雖然在正式評價之前進行內部一致性檢驗，研究由4名評價人員進行，仍存在一定的主觀性，一定程度上影響評價結果。本研究采用方法學質量評價工具AGREE II，對推薦內容的可用性未評價。

4 小結

對國內外近20年涉及氣道濕化的臨床實踐指南質量評價發現，指南總體質量中等，指南中的推薦意見具有一定參考意義。在參與人員、應用性及編輯獨立性三個領域的質量有待進一步提高。針對氣道濕化的特異性指南較少，且發布時間較久遠，尚無更新，大多數指南涵蓋氣道濕化的內容較分散，指南使用人員不能直接查找到具體應對措施。因此，建議臨床科研人員遵循指南制定原則，借鑒已有的證據，制定高質量的氣道濕化的特異性指南，促進氣道濕化管理規范化。