運動訓練對肺動脈高壓患者生活質量影響的Meta分析

方雪娥 毛燕君 黎金玲 張莉

(同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海 201399)

肺動脈高壓(Pulmonary arterial hypertension PAH)是由多種病因引起肺血管床受累而肺循環阻力進行性增加，最終導致右心衰竭的一類病理生理綜合征。診斷標準是在海平面狀態下、靜息時、右心導管檢查肺動脈平均壓(mPAP)≥25 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，肺小動脈楔壓(PAWP)≤15 mmHg。病因復雜、治療費用昂貴，已成為嚴重威脅人類身心健康的公共衛生問題。2015歐洲心臟病學會指南[1]建議在PAH患者中進行運動訓練提高患者生活質量臨床結局。然而也有研究[2-3]表明在PAH患者中勉強進行運動訓練，因擔心其會使癥狀惡化并對心臟功能產生負面影響。目前，尚未見運動訓練對PAH患者生活質量的系統評價的報道。本研究通過循證醫學的方法，收集國內外有PAH患者進行運動訓練的隨機對照試驗進行Meta分析，旨在評價運動訓練對提高PAH患者生活質量的效果，以期為臨床護理工作提供依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：已發表的關于運動訓練對PAH患者生活質量影響的臨床隨機對照試驗(RCT)，文種為中、英文。排除重復發表和數據不全的文獻。

1.1.1研究對象 確診為PAH的成人。包括所有5個臨床分類的和處于疾病穩定期的PAH患者。

1.1.2干預措施 實驗組為運動基礎康復與常規護理；對照組為無運動訓練成份的常規護理。運動康復是以運動為基礎的計劃，包括有氧、阻力訓練和/或呼吸肌訓練的住院、門診或居家患者。

1.1.3結局指標 主要結局指標為PAH患者生活質量評價。

1.2文獻檢索

1.2.1檢索數據庫 計算機檢索Cochrane library(2018)、PubMed(1996年1月-2018年12月)、EMBASE(1998年1月-2018年12月)、Web of science(1950年1月-2018年12月)、中國知網數據庫(1995年1月-2018年12月)、維普數據庫(1996年1月-2018年12月)、萬方數據庫等數據庫(2001年1月-2018年12月)。采用主題詞與自由詞相結合的方式，并且反復預檢后確定，輔以手工檢索，必要時追查納入文獻的參考文獻。

1.2.2檢索詞與檢索策略 英文以“Exercise training/Pulmonary hypertension/Quality of life,Randomized controlled trial”為檢索詞。中文以“運動訓練/肺高壓/生活質量，隨機對照試驗”為檢索詞。檢索策略：英文以(“Exercise training”OR “Isometric exercises” OR “Aerobic exercise”)AND(“Pulmonary hypertension” OR “Pulmonary arterial hypertension”)AND(“Quality of life”OR “Health related quality of life)AND “Randomized controlled trial”為檢索策略。中文以(“運動訓練”OR“等長運動”OR“有氧運動”)AND(“肺高壓”OR“肺動脈高壓”)AND(“生活質量” OR “健康相關生活質量”)AND “隨機對照試驗”)為檢索策略。

1.3資料提取與質量評價 由2位研究人員按照納入與排除標準獨立篩選文獻，提取資料后交叉核對，如有爭論由第3位研究人員進行商討解決。2位研究人員提取數據內容包括文獻基本信息、樣本量、分組方法、納入排除標準、干預措施、相關指標、結論等。按照Cochrane手冊5.1.0[4]推薦的質量評價方法進行評價，評價內容有：隨機序列產生方法；是否采用分配隱藏；是否采用評價者盲法；結局指標是否完整；基線資料可比性；是否采用意向治療(ITT)分析。完全滿足上述標準，發生各種偏倚的可能最小，為A 級；部分滿足,發生各種偏倚的可能中度，為B 級；完全不滿足，發生偏倚的可能性高，為C級。

1.4統計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。二分類變量采用比值比及95%可信區間(95%CI)表示，連續變量用均數差(MD)或標準均數差(SMD)及其95%CI表示。采用χ2檢驗確定研究間是否存在異質性，若P≥0.10，I2≤50%認為多個同類研究具有同質性，選用固定效應模型進行Meta分析；如果P<0.10，I2>50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型,若異質性過大且無法判斷來源時，僅采用描述性分析。

2 結果

2.1納入研究的一般情況 初檢文獻2 467篇，閱讀標題和摘要后排除相同和無關的文獻85篇，初篩后需調閱原文評估的研究17篇，最終納入分析7篇[5-11]，見圖1。納入文獻的一般資料，見表1。

表1 納入文獻的一般資料

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入研究文獻的基本特征及方法學質量評價 本次研究共納入7篇文獻，均為RCT，共222例PAH患者，7項研究方法質量等級較高為 A。納入研究的質量學評價，見表2。

表2 納入研究的質量學評價

2.3Meta分析結果

2.3.1運動訓練對PAH患者6 min步行距離(6 minute walking distance 6MWD)的影響 有7項研究[5-11]評價了運動訓練對PAH患者6MWD的影響，各項研究間異質性不顯著，用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示運動訓練對肺動脈高壓患者6MWD有統計學差異[MD=66.01，95%CI(51.31，80.71)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 6MWD的Meta分析

2.3.2運動訓練對PAH患者生活質量量表的影響 7項RCT研究[5-11]使用SF-36對222例PAH患者進行了生活質量的測評，描述了生活質量各個維度的得分情況。

2.3.2.1運動訓練對生理功能維度的影響 有3項研究[6,9,11]評價了運動訓練對生理維度的影響，各項研究間異質性不顯著，用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示運動訓練對生理功能維度差異無統計學意義[MD=9.06，95%CI(-1.14，19.25)，P>0.05]，見圖3。

圖3 SF-36生理維度的Meta分析

2.3.2.2運動訓練對生理職能的影響 有3項研究[6,9,11]評價了運動訓練對生理職能的影響，各項研究間異質性不顯著，用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示運動訓練對生理職能差異有統計學意義[MD=21.69，95%CI(14.18，29.20)，P<0.000 01]，見圖4。

圖4 SF-36生理職能的Meta分析

2.3.2.3運動訓練對軀體疼痛的影響 有2項研究[6,9]評價了運動訓練對軀體疼痛的影響，各項研究間異質性不顯著，用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示運動訓練對軀體疼痛差異無統計學意義[MD5=7.20，95%CI(-2.53.18，16.93)，P>0.05]，見圖5。

圖5 SF-36軀體疼痛的Meta分析

2.3.2.4運動訓練對總體健康的影響 有2項研究[6,9]評價了運動訓練對總體健康的影響，各項研究間異質性不顯著，用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示運動訓練對總體健康差異有統計學意義[MD=7.13，95%CI(0.40，13.86)，P<0.05]，見圖6。

圖6 SF-36總體健康的Meta分析

2.3.2.5運動訓練對精神健康的影響 有3項研究[6,9,11]評價了運動訓練對精神健康的影響，各項研究間異質性不顯著，用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示運動訓練對精神健康差異有統計學意義[MD=14.23，95%CI(8.01，20.45)，P<0.000 01]，見圖7。

圖7 SF-36總體健康的Meta分析

2.3.2.6運動訓練對情感職能的影響 有3項研究[6,9,11]評價了運動訓練對情感職能的影響，各項研究間異質性不顯著，用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示運動訓練對情感職能差異有統計學意義[MD=13.90，95%CI(9.65，18.15)，P<0.000 01]，見圖8。

圖8 SF-36情感職能的Meta分析

2.3.2.7運動訓練對生命活力的影響 有2項研究[6,9]評價了運動訓練對活力的影響，各項研究間異質性不顯著，用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示運動訓練對生命活力差異無統計學意義[MD=4.02，95%CI(-7.17，15.21)，P>0.05]，見圖9。

圖9 SF-36生命活力的Meta分析

2.3.2.8運動訓練對社會功能的影響 有2項研究[6,9]評價了運動訓練對社會功能的影響，各項研究間異質性顯著，用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示運動訓練對社會功能差異無統計學意義[MD=6.82，95%CI(-6.63，20.27)，P>0.05]，見圖10。

圖10 SF-36社會功能的Meta分析

3 討論

3.1納入研究的方法學質量 本研究的目的是評價運動訓練對PAH患者生活質量的效果，由于運動訓練項目臨床上難做到運動組患者的盲法，只做到評價者單盲。納入的7項RCT方法質量等級較高。所有研究的實驗組和對照組年齡、性別、文化程度、疾病情況、心肺功能、治療方法等基線資料可比(P>0.05)，評價指標的生活質量工具均采用SF-36。

3.2運動訓練的方法 運動訓練的形式、頻率、時間和方法都不相同。綜合納入文獻評價，針對PAH穩定期的運動訓練常用的項目為有氧運動、等長訓練和吸氣肌訓練，其中有氧運動方式可為步行、快走、慢跑、踏車、劃船、爬樓等；等長運動為有氧運動的輔助運動，形式可為負荷自行車、彈力帶、啞鈴、杠鈴、負重器械、墻滑輪等。運動頻率通常為3～5次/周，每次30～60 min。由于PAH患者心肺儲備功能下降，為保證運動訓練的安全及有效性，評估患者的心肺儲備功能十分重要，常用的評價方法是6MWD[12]。6MWD操作簡便，易于開展，囑患者在50 m的長廊盡可能快的來回行走，最后記錄6 min內總的步行距離。通常將患者步行的距離劃為4個等級：1級<300 m，2級為300～374.9 m，3級為375～449.9 m，4級>450 m，級別越低心肺功能越差。本次Meta分析結果顯示，7項運動訓練對PAH患者6MWD差異有統計學意義(P<0.000 01)，顯著改善肺高壓患者心肺儲備功能。但運動訓練項目基本為短期(15周以內)干預，為確保患者安全需在專業運動康復師的指導下進行。

2.3運動訓練對患者生活質量的效果 7項研究證實了運動可以提高PAH患者的生活質量，但其中的運動訓練項目、形式、時間、結局指標尚不統一。本研究針對PA穩定期患者生活質量進行系統評價表明，短期的運動訓練項目對提高PAH患者的生活質量有顯著作用。但其在SF-36生活質量的8個維度中發揮作用不盡相同。根據Meta分析結果顯示，運動訓練提高患者生理職能、總體健康、精神健康和情感職能，由于肺高壓PAH患者普遍存在外周肌肉以及全身骨骼肌功能受損的情況，出現運動受限，氧氣輸送下降，并導致肌肉廢用性萎縮，而運動訓練通過改善肌肉的代謝及纖維結構以提高機體有氧閾值[13]，此外可使交感神經系統的激活程度下降，迷走神經神經系統激活程度加強，以及改善內皮舒張功能等[14]。運動過程中有專業人員指導及家庭成員的積極參與，在某種程度上降低患者擔心運動風險的焦慮。而運動訓練沒有顯著改善患者生理功能、軀體疼痛、生命活力和社會功能。也可能與PAH靶向藥物治療有關，靶向藥物的治療提高了患者活動耐力水平和臨床指標，延長生存期，但也給患者帶來了巨大的經濟和身心負擔，例如依前列醇長期中心靜脈置管泵入可引起軀體疼痛、惡心、腹瀉等副作用；萬他維治療時病人每天需要頻繁吸入，藥物副反應多[15]；波生坦和安貝生坦需每月監測肝功能、血常規[16]；西地那非和伐地那非可引起頭痛和低血壓[17]。

根據現有的RCT證據，我們建議在專業康復人員的指導下對PAH穩定期患者進行相關運動訓練，以提高患者心肺儲備功能，從而提高此類患者生活質量。因納入的病例數較少，因此需要有更多大樣本、多中心、隨機對照的干預方案來進一步證實運動訓練對改善患者生活質量的效果。