基于德?tīng)柗品?gòu)建腦卒中患者主要照顧者吞咽障礙知識(shí)問(wèn)卷

於梅 沈梅芬

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院,江蘇 蘇州 215006)

吞咽障礙是指不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)，是腦卒中最常見(jiàn)的后遺癥之一，在卒中人群中發(fā)生率為37%～78%[1]。腦卒中后吞咽障礙不僅會(huì)增加患者誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、死亡的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒[2-3]。目前，吞咽功能的恢復(fù)主要依賴長(zhǎng)期的康復(fù)治療，由于我國(guó)醫(yī)院床位周期率提高、患者經(jīng)濟(jì)條件限制，80%的腦卒中患者出院后，由家人承擔(dān)主要照顧者的責(zé)任[4]。由于吞咽障礙的進(jìn)食方式和食物選擇具有一定特殊性[5]，主要照顧者對(duì)吞咽障礙照護(hù)知識(shí)和技能的掌握程度會(huì)影響患者誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而影響患者的康復(fù)進(jìn)程[6-7]。由此可見(jiàn)，主要照顧者在卒中吞咽障礙照護(hù)過(guò)程中的重要性。本研究運(yùn)用德?tīng)柗品?gòu)建腦卒中患者主要照顧者吞咽障礙知識(shí)問(wèn)卷，以了解評(píng)估照顧者吞咽障礙照護(hù)知識(shí)現(xiàn)狀，為日后提供行之有效的健康宣教和指導(dǎo)、提高照顧者的照顧能力提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本課題小組共7名成員，包括2名護(hù)理碩士，3名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng),2名主管的護(hù)師。課題小組成員需要根據(jù)文獻(xiàn)回顧和臨床實(shí)踐初步擬定問(wèn)卷的初始條目池，遴選專家，并對(duì)函詢的專家意見(jiàn)進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)、討論和修改。

1.2方法

1.2.1確定函詢專家 根據(jù)專家遴選的代表性和權(quán)威性原則，選取不同領(lǐng)域的護(hù)理專家作為咨詢對(duì)象。專家納入的標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參加本研究。(2)在三級(jí)甲等醫(yī)院從事10年以上吞咽障礙康復(fù)或護(hù)理相關(guān)工作。(3)中級(jí)以上職稱。(4)本科以上學(xué)歷。本研究已經(jīng)通過(guò)蘇州大學(xué)倫理委員會(huì)倫理審查。

1.2.2擬定初始問(wèn)卷 以“卒中”“中風(fēng)”“腦梗死”“腦梗塞”“吞咽困難”“腦血管疾病”“吞咽障礙”“指南”“臨床實(shí)踐指南”等關(guān)鍵詞，檢索萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普、Pubmed等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)。參考腦卒中吞咽障礙相關(guān)文獻(xiàn)及指南，結(jié)合該疾病特征和照顧者情況，與課題小組成員分析討論，初步提煉出腦卒中主要照顧者吞咽障礙知識(shí)問(wèn)卷的維度和條目池。

1.2.3編制專家咨詢表 專家咨詢表包括4部分。

1.2.3.1致專家信 介紹本研究的背景和目的，說(shuō)明問(wèn)卷的填寫(xiě)要求和收回時(shí)間，以及咨詢內(nèi)容。

1.2.3.2專家基本資料調(diào)查表 職稱、學(xué)歷、年齡、性別、工作年限和職務(wù)等。

1.2.3.3專家對(duì)調(diào)查內(nèi)容的熟悉度和判斷依據(jù)評(píng)分表 熟悉度分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5個(gè)等級(jí)，依次評(píng)分賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；判斷依據(jù)根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和直觀感覺(jué)進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)專家自身判斷情況將每個(gè)維度分為大、中、小 3個(gè)層次，賦值情況為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.5、0.4、0.3)，理論分析(0.3、0.2、0.1)，參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)(0.1、0.1、0.1)，直觀感覺(jué)(0.1、0.1、0.1)。

1.2.3.4腦卒中主要照顧者吞咽障礙知識(shí)專家咨詢表 專家根據(jù)條目的重要性采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分，從“不重要”到“非常重要”分別賦值1～5分，并在修改欄提出修改意見(jiàn)。

1.3調(diào)查方法 將專家咨詢問(wèn)卷以電子郵件或親自發(fā)送方式送于專家，將第1輪專家咨詢收回后對(duì)意見(jiàn)進(jìn)行分析整理，并進(jìn)行小組討論后形成第2輪專家咨詢問(wèn)卷。第2輪專家咨詢以相同的方法進(jìn)行，并對(duì)結(jié)果再次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4條目刪選 變異系數(shù)(Cofficient of Variatoin,CV)代表專家對(duì)各條目重要性評(píng)分的波動(dòng)性，其數(shù)值與專家協(xié)調(diào)度呈負(fù)性相關(guān)。平均數(shù)是專家對(duì)條目評(píng)分的平均數(shù)，與條目重要性正相關(guān)。依據(jù)專家評(píng)分計(jì)算出條目的變異系數(shù)和平均數(shù),對(duì)變異系數(shù)>0.25或平均數(shù)<3.75的條目根據(jù)專家建議和小組討論進(jìn)行修改或刪除。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2003錄入專家咨詢結(jié)果，雙人核對(duì)確保錄入準(zhǔn)確性，采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件分析數(shù)據(jù)，CV、有效回收率(%)、肯德?tīng)栂禂?shù)等指標(biāo)衡量函詢結(jié)果。

1.5.1專家積極性 以回收的專家咨詢問(wèn)卷和實(shí)際發(fā)放的問(wèn)卷比值表示，回收率越高代表專家積極度高。

1.5.2專家權(quán)威度 以專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的熟悉度和判斷依據(jù)來(lái)計(jì)算專家權(quán)威度，權(quán)威度越高代表作出判斷的準(zhǔn)確性越高。

1.5.3專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)度 本研究以肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)和CV反映專家協(xié)調(diào)度，協(xié)調(diào)度高代表不同專家對(duì)條目的評(píng)分具有一致性。

2 結(jié)果

2.1咨詢專家的基本情況 為保證所選專家的權(quán)威性和代表性，本研究選擇來(lái)自江蘇省和山東省的9所三級(jí)甲等醫(yī)院15名從事護(hù)理科研、臨床護(hù)理和護(hù)理管理3個(gè)領(lǐng)域的專家作為咨詢對(duì)象。所有專家皆為副高以上職稱；工作年限≥20年的12人；本科11人，研究生4人；護(hù)理部主任3人，護(hù)士長(zhǎng)12人。

2.2專家積極性 研究認(rèn)為70%以上的專家積極度即可接受[8]。本研究進(jìn)行2次專家意見(jiàn)咨詢，有效回收率皆為100%，表明專家對(duì)本研究?jī)?nèi)容有較高的關(guān)注度。

2.3專家權(quán)威度 專家權(quán)威度以專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的熟悉度和判斷依據(jù)來(lái)判斷，權(quán)威度越高代表作出判斷的準(zhǔn)確性越高。專家權(quán)威度>0.7即可被接受[9]。見(jiàn)表1。

表1 專家權(quán)威度

2.4兩輪專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)度 見(jiàn)表2。

表2 兩輪專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)度

2.5專家咨詢結(jié)果和分析處理 根據(jù)專家對(duì)個(gè)條目評(píng)分計(jì)算出條目CV和平均數(shù)，第1輪專家咨詢中CV為0.10～0.28，其中>0.25條目為3條，條目重要性平均分范圍為2.86～4.4，其中<3.75條目為7條，見(jiàn)表3。第2輪專家咨詢中條目的CV為0.08～0.21，條目重要性平均數(shù)0.38～0.44，各條目滿足納入的標(biāo)準(zhǔn)，僅對(duì)條目語(yǔ)言描述做輕微調(diào)整，結(jié)束函詢，見(jiàn)表4。

表3 第1輪專家評(píng)分結(jié)果

表4 第2輪專家評(píng)分結(jié)果

3 討論

3.1問(wèn)卷構(gòu)建的意義 大部分腦卒中幸存者由于機(jī)體功能喪失和生活不能自理，80%患者出院后由家庭主要照顧者完成照護(hù)。家庭主要照顧者對(duì)吞咽障礙進(jìn)食知識(shí)的掌握對(duì)預(yù)防并發(fā)癥有重要意義，研究[7]證實(shí)照顧者掌握充足的吞咽障礙知識(shí)和技能可以減少患者誤吸發(fā)生，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕患者焦慮抑郁情緒，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。指南推薦吞咽障礙的康復(fù)需要多團(tuán)隊(duì)的協(xié)作其中不僅醫(yī)務(wù)人員，也需要家屬照顧者的共同參與。由于吞咽障礙的進(jìn)食技巧和食物選擇具有一定專業(yè)性[5]，照護(hù)人員需要掌握一定的知識(shí)和技能。國(guó)外Lee[11]對(duì)腦卒中照顧者調(diào)查發(fā)現(xiàn)68.1%的照顧者不了解進(jìn)食后應(yīng)保持床頭抬高至少30 min以防止食物返流，62.2%的照顧者不知道患者適合進(jìn)食哪種質(zhì)地的食物，33.8%的照顧者缺乏足夠的知識(shí)提供照顧。Serel Arslan等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中主要照顧者在應(yīng)對(duì)患者吞咽困難癥狀會(huì)感到自身缺乏解決問(wèn)題的能力，無(wú)法提供患者充足的照護(hù)，并因此導(dǎo)致照顧者的焦慮程度增加。一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭照顧者在應(yīng)對(duì)老人吞咽障礙癥狀時(shí)缺乏專業(yè)知識(shí)和技能的支持，會(huì)導(dǎo)致照護(hù)者負(fù)擔(dān)加重，影響照顧者生活質(zhì)量[13]。但目前我國(guó)研究多關(guān)注醫(yī)務(wù)人員吞咽障礙的認(rèn)知，少有研究報(bào)道主要照顧者吞咽障礙照顧知識(shí)現(xiàn)狀。本研究采用德?tīng)柗品?gòu)建腦卒中患者主要照顧者吞咽障礙知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)調(diào)查可了解卒中主要照顧者吞咽障礙知識(shí)現(xiàn)狀及照顧者照護(hù)過(guò)程中存在的問(wèn)題，日后可為主要照顧者提供針對(duì)性、行之有效的健康宣教和指導(dǎo)，減輕照顧者的照顧負(fù)擔(dān)。

3.2專家咨詢的可靠性 研究常以專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)度、專家積極性、專家權(quán)威度衡量德?tīng)柗茖＜易稍兊目煽啃浴１狙芯康暮儗＜以谀X卒中康復(fù)護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域有多年的工作經(jīng)歷，有豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腦卒中吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理認(rèn)識(shí)深刻。專家皆為本科以上學(xué)歷，副高以上職稱，具有較好的代表性。專家積極性是衡量專家對(duì)研究問(wèn)題是否感興趣的重要觀察指標(biāo)，研究[8]認(rèn)為70%以上的專家積極度即可接受。本研究?jī)奢唽＜乙庖?jiàn)咨詢有效回收率皆為100%，且多數(shù)專家提出修改意見(jiàn)，說(shuō)明專家積極性較高。一般認(rèn)為，專家權(quán)威度系數(shù)>0.7可認(rèn)為可信任度較高[11]，本研究?jī)奢唽＜覚?quán)威度數(shù)均>0.7，說(shuō)明專家權(quán)威度高，對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容判斷的準(zhǔn)確性高。第2輪專家咨詢時(shí)各條目的CV均<0.25，肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)為0.323(P<0.01)，說(shuō)明專家意見(jiàn)較一致。

3.3腦卒中患者主要照顧者吞咽障礙知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷的形成過(guò)程 本研究在回顧腦卒中吞咽障礙相關(guān)文獻(xiàn)指南和小組討論的基礎(chǔ)上，結(jié)合該疾病特征和照顧者情況，編制了初始問(wèn)卷。根據(jù)專家咨詢意見(jiàn)和小組討論結(jié)果對(duì)問(wèn)卷做了以下修改：(1)疾病相關(guān)知識(shí)維度：原條目“您是否認(rèn)為腦卒中會(huì)導(dǎo)致患者吞咽障礙？”專家認(rèn)為與其他條目對(duì)病因考察重復(fù)，修改合并為“吞咽障礙是由于大腦缺血梗死部位影響吞咽相關(guān)神經(jīng)而導(dǎo)致？”。(2)并發(fā)癥維度考察：“您認(rèn)為卒中后吞咽障礙的患者進(jìn)食不慎會(huì)導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥？”專家認(rèn)為對(duì)并發(fā)癥的認(rèn)知考察較籠統(tǒng)，不能充分反映照顧者對(duì)吞咽障礙并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，小組討論后加入對(duì)肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、口腔衛(wèi)生不良并發(fā)癥的逐條考察；“您是否認(rèn)為腦卒中吞咽障礙的患者會(huì)伴有咳嗽能力的減弱？”專家認(rèn)為該癥狀不具有普遍性,考察意義不大，予以刪除；“您是否能識(shí)別吞咽障礙并發(fā)癥的主要癥狀？”專家認(rèn)為條目專業(yè)性較強(qiáng)，不適用于家屬照顧者的考察，予以刪除。“您是否認(rèn)為吞咽障礙患者口腔運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、殘留食物增多，會(huì)導(dǎo)致口腔衛(wèi)生不良、口腔菌群增多？”專家認(rèn)為口腔菌群增多與口腔殘留物增加是吞咽障礙所致兩種口腔問(wèn)題，根據(jù)建議修改為“吞咽障礙患者口腔殘留食物較多易導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，口腔菌群增多”。(3)吞咽康復(fù)方法維度：“您是否認(rèn)為口腔感覺(jué)刺激，口咽部肌肉鍛煉，攝食訓(xùn)練，物理療法等康復(fù)治療可以改善患者的吞咽功能？”專家認(rèn)為對(duì)吞咽障礙康復(fù)方法的考察僅集中在一個(gè)條目，難以反映家屬對(duì)康復(fù)方法的認(rèn)識(shí)水平，根據(jù)意見(jiàn)加入了呼吸訓(xùn)練、口腔感覺(jué)刺激、口咽部肌肉鍛煉的康復(fù)訓(xùn)練方法的考察。(4)進(jìn)食注意事項(xiàng)的維度：專家認(rèn)為“您是否了解患者進(jìn)食時(shí)應(yīng)采取哪種體位、姿勢(shì)？”對(duì)進(jìn)食體位描述不具體，修改為“進(jìn)食時(shí)保持坐立或抬高床頭30°以上對(duì)預(yù)防誤吸發(fā)生十分重要？”；專家認(rèn)為“您是否知道如何為患者選擇合適的進(jìn)食一口量”沒(méi)有具體說(shuō)明合適一口量的范圍，根據(jù)專家意見(jiàn)修改為“不同的吞咽功能康復(fù)階段，患者一口量的選擇不同”；專家認(rèn)為“您是否認(rèn)為監(jiān)測(cè)體質(zhì)量的變化能夠反應(yīng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況？”僅依靠體質(zhì)量不能反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，條目設(shè)置不合理，平均數(shù)<3.75，予以刪除。

根據(jù)腦卒中吞咽障礙相關(guān)文獻(xiàn)、指南，結(jié)合該疾病特征和照顧者情況，并經(jīng)過(guò)反復(fù)咨詢專家意見(jiàn)形成了腦卒中患者主要照顧者吞咽障礙知識(shí)問(wèn)卷，該問(wèn)卷遵循研究流程，具有較高的科學(xué)性和可靠性，為醫(yī)務(wù)人員為卒中照顧者提供行之有效的健康宣教和指導(dǎo)有重要意義。由于本專家咨詢具有地域局限性和專家咨詢的主觀性，本研究存在不足之處，下一步將完善對(duì)問(wèn)卷的信效度檢驗(yàn)，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行進(jìn)一步修訂。