以患者需求為導(dǎo)向構(gòu)建圍術(shù)期管理移動(dòng)醫(yī)療手機(jī)應(yīng)用軟件

王煜 劉洋 戴燕 馬洪升

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

近年來我國移動(dòng)醫(yī)療的開發(fā)與應(yīng)用隨著信息技術(shù)的發(fā)展而受到廣泛關(guān)注[1]，其中，移動(dòng)醫(yī)療手機(jī)應(yīng)用軟件(Mobile health application,m-APP)為當(dāng)下最主流的形式，指基于安卓、IOS等移動(dòng)終端操作系統(tǒng)的醫(yī)療類手機(jī)應(yīng)用軟件，具有信息化程度高、速度快效率高、滿足個(gè)性化服務(wù)及成本低的特點(diǎn)[2]。隨著2014年“未來醫(yī)院”與“智慧醫(yī)療”的興起，各大醫(yī)院紛紛加入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的行列，各類m-APP如雨后春筍般出現(xiàn)在醫(yī)療市場，但研究發(fā)現(xiàn)市場存在的約16萬種m-APP中實(shí)際僅有12%可被患者下載應(yīng)用[3]，多數(shù)m-APP的內(nèi)容與功能無法真正滿足患者需求的，考慮到m-APP開發(fā)后的實(shí)用性與適用性，Schnall等[4]提出以患者需求為導(dǎo)向構(gòu)建m-APP的理念。此外，我國人口基礎(chǔ)大而醫(yī)療資源緊張，日間手術(shù)模式已成為未來醫(yī)療服務(wù)模式的一大重點(diǎn)[5]。綜上，本研究以患者需求為導(dǎo)向構(gòu)建日間手術(shù)圍術(shù)期管理m-APP的內(nèi)容與功能，旨在利用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)簡化日間手術(shù)預(yù)約流程，開創(chuàng)m-APP圍術(shù)期管理新模式，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高圍術(shù)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量與效率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6-10月在四川大學(xué)華西醫(yī)院日間服務(wù)中心行腹腔鏡膽囊切除術(shù)、下肢靜脈結(jié)扎剝脫術(shù)、乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)、胃腸息肉切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者及隱匿陰莖成形術(shù)患兒家屬為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)由臨床醫(yī)師確診為膽囊良性病變、腹股溝疝、下肢靜脈曲張、乳腺包塊/結(jié)節(jié)、腸息肉或胃息肉、隱匿陰莖這6種常見疾病，且經(jīng)過嚴(yán)格評估后確定適合做日間手術(shù)的患者。(2)年齡≥18周歲，能正常溝通且理解問卷內(nèi)容，可獨(dú)立完成問卷者。(3)患者知情同意，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙患者。(2)不能自行閱讀或溝通障礙不能完成調(diào)查者。樣本含量根據(jù)計(jì)算公式N=[Uασ/δ]2，Uα為檢驗(yàn)水準(zhǔn)α對應(yīng)υ值，取檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，容許誤差δ=0.1，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)得出標(biāo)準(zhǔn)差σ=1.06，計(jì)算得出樣本量為500，考慮到問卷完整性及丟失率增加20%無效率，確定最終樣本量為600。采用便利抽樣方法對以上6個(gè)常見病種分層抽樣，平均每個(gè)病種100例患者。本研究已通過四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，研究過程遵循知情同意原則。

1.2方法

1.2.1頭腦風(fēng)暴法 以護(hù)理團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)并監(jiān)督本研究執(zhí)行，組織日間服務(wù)中心主任、護(hù)士長、2名醫(yī)生、2名病房護(hù)士、2名預(yù)約護(hù)士、2名隨訪護(hù)士及2名信息軟件工程師共同參與3次頭腦風(fēng)暴。頭腦風(fēng)暴前，先由研究者對小組成員講解圍術(shù)期管理m-APP的相關(guān)知識，頭腦風(fēng)暴中，研究者根據(jù)前期調(diào)查結(jié)果針對性的講解日間手術(shù)患者對m-APP的需求情況，最后通過3次頭腦風(fēng)暴總結(jié)日間手術(shù)圍術(shù)期管理m-APP業(yè)務(wù)內(nèi)容，分配團(tuán)隊(duì)成員任務(wù)，構(gòu)建日間手術(shù)圍術(shù)期管理m-APP的內(nèi)容與功能。

1.2.2研究方案 采用問卷調(diào)查法收集資料。患者術(shù)后當(dāng)天下午由研究員發(fā)放問卷，當(dāng)場收回問卷并復(fù)核填寫情況。小兒患者由其監(jiān)護(hù)人填寫問卷。研究工具為自行設(shè)計(jì)的《日間手術(shù)患者對圍術(shù)期管理m-APP需求問卷》。該問卷根據(jù)文獻(xiàn)回顧及研究團(tuán)隊(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)而成，共有31個(gè)條目，根據(jù)初步設(shè)計(jì)的m-APP內(nèi)容與功能分為“我的手術(shù)”、“在線咨詢”、“術(shù)后隨訪”、“健康講堂”4個(gè)維度。第1～30條目選項(xiàng)設(shè)置為不需要、一般、需要、非常需要，分別賦值為1、2、3、4，問卷總分為120分。第31條目為開放性問題，為患者個(gè)人補(bǔ)充與提議。向6位日間手術(shù)及醫(yī)學(xué)信息專家分別遞交問卷進(jìn)行內(nèi)容效度測評，經(jīng)兩輪獨(dú)立評閱得出問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.989，具有良好效度。按納入排除標(biāo)準(zhǔn)對100名患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，計(jì)算得出問卷Cronbach′s α為0.958，具有較好信度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和百分率對一般人口學(xué)與數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。取檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1日間手術(shù)患者一般資料 患者平均年齡(40.81±16.13)歲。其中男性264例(44.4%)，女性336例(55.6%)；在職398例(66.4%)，退體82例(13.6%)，無業(yè)70例(11.7%)，農(nóng)民50例(8.3%)；初中及以下135例(22.5%)，中專/高中101例(16.9%)，大專或本科317例(52.8%)，研究生及以上47例(7.8%)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)100例(16.7%)，下肢靜脈結(jié)扎剝脫術(shù)100例(16.7%)，乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)100例(16.7%)，胃腸息肉切除術(shù)100例(16.7%)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)100例(16.7%)，隱匿陰莖成形術(shù)100例(16.7%)。

2.2日間手術(shù)患者對圍術(shù)期管理m-APP的需求 日間手術(shù)患者對圍術(shù)期管理m-APP需求總分為(90.44±15.78)分，處于中上水平。其中，維度均分顯示患者對“我的手術(shù)”“在線咨詢”“健康講堂”“術(shù)后隨訪”需求逐級遞減。條目均分顯示在“我的手術(shù)”維度中，需求排列前三的功能分別是在線預(yù)約手術(shù)(3.27±0.67)分、在線查看檢查報(bào)告(3.23±0.72)分與提醒功能(3.23±0.70)分；在“在線咨詢”維度中，需求最高的功能為術(shù)后在線問診(3.19±0.69)分；在“健康講堂”維度中，患者對健康教育內(nèi)容需求排列前三分別是傷口護(hù)理(3.10±0.75)分、出院復(fù)診指導(dǎo)(3.05±0.75)分、術(shù)后并發(fā)癥(3.03±0.76)分，且對健康資訊呈現(xiàn)方式更傾向于圖文展示(2.88±0.78)分；在“術(shù)后隨訪”維度中，患者對術(shù)后異常情況使用m-APP求助的需求最高(3.36±0.75)分。見圖1。

圖1 日間手術(shù)患者對圍術(shù)期管理m-APP的需求

2.3頭腦風(fēng)暴結(jié)果 m-APP業(yè)務(wù)內(nèi)容主要包括：(1)患者術(shù)前在家期間——在線問診、就醫(yī)事務(wù)提醒、術(shù)前檢查引導(dǎo)、在線查看檢查報(bào)告、預(yù)約確認(rèn)或變更手術(shù)計(jì)劃、推送術(shù)前注意事項(xiàng)。(2)患者術(shù)后在院期間——推送健康資訊(術(shù)后并發(fā)癥、傷口護(hù)理、飲食營養(yǎng)、康復(fù)鍛煉、用藥指導(dǎo))、出院辦理流程及復(fù)診指導(dǎo)。(3)患者術(shù)后在家期間——在線隨訪、在線問診、推送健康資訊。團(tuán)隊(duì)成員及分工：(1)m-APP信息工程師負(fù)責(zé)日間手術(shù)圍術(shù)期管理m-APP開發(fā)與維護(hù)。(2)m-APP客服負(fù)責(zé)術(shù)前就醫(yī)事務(wù)提醒推送、術(shù)后注意事項(xiàng)提醒推送、在線操作指導(dǎo)、健康教育內(nèi)容推送、患者滿意度評價(jià)。(3)手術(shù)預(yù)約中心負(fù)責(zé)檢查報(bào)告審核、預(yù)約與變更手術(shù)、手術(shù)排程。(4)日間手術(shù)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)在線咨詢解答、門診隨訪就診預(yù)約。(5)術(shù)后隨訪中心負(fù)責(zé)在線隨訪患者康復(fù)狀況與健康指導(dǎo)，篩選隨訪異常患者并處理。

2.4日間手術(shù)圍術(shù)期管理m-APP的內(nèi)容與功能 通過問卷調(diào)查與頭腦風(fēng)暴，最終確定在四川大學(xué)華西醫(yī)院官方移動(dòng)醫(yī)療信息平臺“華醫(yī)通”上設(shè)立“日間服務(wù)專區(qū)”，該信息平臺后臺系統(tǒng)與數(shù)據(jù)庫采用spring boost+spring cloud+mysql+sqlserver+mongodb的方式構(gòu)建，可實(shí)現(xiàn)分布式系統(tǒng)的服務(wù)提供與數(shù)據(jù)存儲，以及不同系統(tǒng)之間的信息傳輸，通過多點(diǎn)部署可保證系統(tǒng)的高可靠性與高穩(wěn)定性，并面向廣大患者開設(shè)Android與IOS兩種系統(tǒng)客戶端。此外，最終確定內(nèi)容劃分為“我的手術(shù)”“在線咨詢”“術(shù)后隨訪”“健康講堂”“術(shù)后康復(fù)計(jì)劃”及“專線服務(wù)”6大板塊”，見圖2。

圖2 日間手術(shù)圍術(shù)期管理APP主頁及各板塊

在“我的手術(shù)”板塊中，當(dāng)患者在門診確定要進(jìn)行日間手術(shù)時(shí)，患者可通過與m-APP綁定就診卡查詢術(shù)前檢查項(xiàng)目，根據(jù)術(shù)前檢查引導(dǎo)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成術(shù)前檢查，并可直接在m-APP上查看檢查報(bào)告；同時(shí)，預(yù)約護(hù)士可后臺在線審核檢查報(bào)告，判斷患者是否滿足日間手術(shù)臨床路徑，若患者條件不滿足，則告知醫(yī)生進(jìn)一步診斷；若患者條件滿足，則確定患者信息、進(jìn)行手術(shù)排程、定制手機(jī)計(jì)劃書，患者可通過m-APP查看手術(shù)計(jì)劃書，包括手術(shù)時(shí)間、病房地點(diǎn)及術(shù)前注意事項(xiàng)；若患者因個(gè)人或身體原因無法按時(shí)手術(shù)，可在術(shù)前3 d內(nèi)更改手術(shù)時(shí)間，預(yù)約護(hù)士會改派手術(shù)時(shí)間并重新制定手術(shù)計(jì)劃書。在“在線咨詢”板塊中，患者可查詢?nèi)臻g手術(shù)中心醫(yī)生，了解主治醫(yī)生簡介，選擇醫(yī)生進(jìn)行在線問診，問診過程中支持上傳圖像、視頻或語音等資料，方便醫(yī)生直觀了解患者病情。在“術(shù)后隨訪”板塊中，患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫隨訪問卷，若患者術(shù)后出現(xiàn)異常情況(如傷口崩裂、出血、感染等)，可通過m-APP直接聯(lián)系隨訪護(hù)士，由隨訪護(hù)士優(yōu)先處理，如若隨訪護(hù)士無法處理則轉(zhuǎn)診給院內(nèi)醫(yī)生，無需患者再次掛號。在“健康講堂”中，患者可隨時(shí)學(xué)習(xí)健康資訊，包括術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)后常見并發(fā)癥、傷口護(hù)理、飲食營養(yǎng)、康復(fù)鍛煉、用藥指導(dǎo)。健康資訊以圖文描述為主，結(jié)合視頻等多元方式展現(xiàn)。在“術(shù)后康復(fù)計(jì)劃”中，當(dāng)患者自愿付費(fèi)后即可享受定制類術(shù)后康復(fù)個(gè)體化服務(wù)，包括術(shù)后在線問診、按患者術(shù)后康復(fù)情況個(gè)體化定制的健康資訊。

3 討論

3.1以患者需求為導(dǎo)向構(gòu)建日間手術(shù)圍術(shù)期管理m-APP內(nèi)容與功能 患者是m-APP的直接使用者與受益者，因此患者的需求對構(gòu)建m-APP有著重要的指導(dǎo)意義[4]。本研究結(jié)果顯示，日間手術(shù)患者對m-APP需求較高，尤其對“我的手術(shù)”板塊需求最高，其中需求排列前三的功能分別是在線預(yù)約手術(shù)、在線查看檢查報(bào)告與提醒功能，此與De La等[6]研究結(jié)果一致。Datillo等[7]也發(fā)現(xiàn)，患者對在線查看檢查報(bào)告與提醒功能需求較高。究其原因，日間手術(shù)與擇期手術(shù)不同，患者在入院前就需完成術(shù)前檢查與審核，這對交通不便或工作繁忙的患者而言極為麻煩，數(shù)次往返檢查科室與日間手術(shù)預(yù)約中心進(jìn)行報(bào)告審核與手術(shù)預(yù)約也是多數(shù)患者反映最不方便的一個(gè)問題，據(jù)此結(jié)果提示在構(gòu)建m-APP時(shí)需確保在線預(yù)約手術(shù)、在線查看檢查報(bào)告與提醒三大功能的完善。此外，患者對“在線咨詢”板塊需求較高。日間手術(shù)是指一定適應(yīng)癥的患者在1個(gè)工作日內(nèi)被安排住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)和辦理出院的手術(shù)模式[5]，患者住院不滿24 h即需離院，故在院外康復(fù)期間醫(yī)患雙方保持溝通十分重要，對患者而言，在線咨詢可為患者帶來安全感，減少焦慮[8]；對醫(yī)生而言，在線咨詢功能可促進(jìn)醫(yī)患有效溝通[9]。另一方面，針對目前醫(yī)療資源緊張所致掛號難、排隊(duì)久等問題，在線咨詢功能可在一定程度上實(shí)現(xiàn)將醫(yī)療資源分流及最大化利用。

在“健康講堂”板塊中，患者需求排名前三的內(nèi)容分別是傷口護(hù)理、出院復(fù)診指導(dǎo)及術(shù)后并發(fā)癥健康信息。回顧相關(guān)研究，不同病種的患者對m-APP健康教育內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)不一，針對慢性病管理m-APP，Mirk等[10]及Russell等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn),慢性病患者最需要的健康信息為用藥指導(dǎo)；針對圍產(chǎn)期管理類m-APP，Shorey等[13]研究顯示,孕產(chǎn)婦對孕期保健、嬰兒喂養(yǎng)、產(chǎn)后恢復(fù)的健康信息需求較高；而針對圍術(shù)期管理類m-APP，目前尚無相關(guān)研究探討外科患者對m-APP健康信息的需求，而本研究調(diào)查結(jié)果顯日間手術(shù)患者對m-APP健康信息需求著重在于傷口護(hù)理與并發(fā)癥預(yù)防，提示應(yīng)著重為日間手術(shù)患者推送以上兩方面的健康信息以滿足患者的需求。此外，對于m-APP健康信息的呈現(xiàn)方式，結(jié)果顯示日間手術(shù)患者更傾向于圖文展示，這提示在該APP健康信息展示方式的設(shè)置上，雖可結(jié)合視頻等多元方式，但主要應(yīng)以圖文描述的形式展示更易被患者接受。在“術(shù)后隨訪”板塊中。本研究結(jié)果顯示，患者對術(shù)后發(fā)生異常情況使用m-APP求助的需求最高，這提示在構(gòu)建m-APP隨訪功能時(shí)需保證患者在出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥時(shí)能及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系。近年來不少學(xué)者開始探索將m-APP的日間手術(shù)隨訪模式，Semple等[8]將m-APP應(yīng)用于日間手術(shù)患者的術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)此隨訪方式無不良事件發(fā)生且患者滿意度較高，可能與m-APP隨訪在便利性上優(yōu)于門診隨訪有關(guān)；Armstrong等[13]通過隨機(jī)對照比對門診隨訪與m-APP隨訪的差異，發(fā)現(xiàn)二者在患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)日間手術(shù)m-APP隨訪的可行性，提示m-APP隨訪或成為日間手術(shù)未來隨訪管理模式的新模式，將一定程度替代門診隨訪與電話隨訪。但目前APP隨訪僅推薦用于日間手術(shù)，這與日間手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低有關(guān)，在該前提下進(jìn)行APP隨訪才能保證患者安全[8,13]。

3.2日間手術(shù)圍術(shù)期管理m-APP的應(yīng)用意義 首先是m-APP可改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。應(yīng)用m-APP能幫助患者緩解焦慮[8]，顯著增加患者的就醫(yī)滿意度，這主要與m-APP可持續(xù)不斷的為患者推送與疾病相關(guān)的健康信息，緩解患者因知識缺乏所帶來的焦慮有關(guān)[14]。此外，由于不再受到空間與時(shí)間的局限，m-APP可為患者提供更加自主便利的醫(yī)療服務(wù)[15]，醫(yī)護(hù)人員也能及時(shí)獲得信息的反饋并采取處理措施，讓患者感受到時(shí)刻被醫(yī)護(hù)人員關(guān)注所帶來的安心[16]。另一方面，m-APP的應(yīng)用能為醫(yī)療服務(wù)模式的進(jìn)一步發(fā)展做出大數(shù)據(jù)分析[17]，通過信息反饋出現(xiàn)有的不足進(jìn)而持續(xù)完善現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)模式。二是m-APP可提高醫(yī)療成本效益[18]。對患者進(jìn)行健康教育及隨訪是術(shù)后管理的重要工作，醫(yī)護(hù)人員需為此投入大量的時(shí)間、人力與經(jīng)濟(jì)成本。Armstrong等[19]從經(jīng)濟(jì)效益的角度去分析m-APP隨訪與門診隨訪的差異，基于1000人大樣本資料分析，發(fā)現(xiàn)門診隨訪方式比m-APP隨訪方式多花費(fèi)245美元/人/月。Dahlberg等[20]統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，平均每名患者在術(shù)后兩周內(nèi)m-APP隨訪與門診隨訪費(fèi)用差異為23.66歐元，均提示m-APP隨訪方式具有較好的經(jīng)濟(jì)效益。

4 小結(jié)

本研究以患者需求為導(dǎo)向構(gòu)建日間手術(shù)圍術(shù)期管理m-APP，從內(nèi)容上劃分為“我的手術(shù)”“在線咨詢”“術(shù)后隨訪”“健康講堂”“術(shù)后康復(fù)計(jì)劃”及“專線服務(wù)”6大板塊，從功能上支援患者在線問診、在線查看檢查報(bào)告、在線預(yù)約手術(shù)、術(shù)后在線隨訪、術(shù)后在線健康教育等圍術(shù)期相關(guān)活動(dòng)。基于日間手術(shù)患者需求分析構(gòu)建的圍術(shù)期管理m-APP功能完善，針對性強(qiáng)，最大程度滿足日間手術(shù)患者需求，可為患者提供更便利的圍術(shù)期醫(yī)護(hù)服務(wù)，標(biāo)志著日間手術(shù)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”管理新模式的啟航。此外，本研究為一項(xiàng)前驅(qū)性研究，該m-APP內(nèi)容與功能目前正處于試運(yùn)行及調(diào)試階段，后續(xù)將對該m-APP的應(yīng)用效果進(jìn)行調(diào)查，并分析傳統(tǒng)圍術(shù)期管理模式與m-APP管理模式應(yīng)用于日間手術(shù)病房的差異。