不同運動方式對2型糖尿病患者內臟及皮下脂肪影響的Meta分析

嚴娟 左盼盼 Anne Folta Fish 樓青青

(1.南京中醫藥大學護理學院,江蘇 南京 210023；2.美國密蘇里大學圣路易斯分校護理學院，美國 圣路易斯 63121；3.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院健康教育科，江蘇 南京 210028)

2型糖尿病(T2DM)的發生率一直呈持續上升趨勢，在未來20年內，糖尿病人數預計將達到6億人[1]。T2DM患者多表現為肥胖，尤其是腹型肥胖。脂肪組織過多被認為是T2DM患者胰島素抵抗、血糖控制不佳的主要原因之一[2]。腹部脂肪、尤其是內臟脂肪(VAT)的含量與心血管等慢性疾病密切相關，內臟型肥胖糖尿病患者更易合并嚴重的脂代謝異常[3-4]。而隨機對照試驗(RCT)表明，規律運動(每周3 d，30～60 min/d)與腹部脂肪降低和非節食男女的血糖及胰島素抵抗改善有關[5-8]。近年來關于有氧、抗阻及有氧聯合抗阻運動對腹部脂肪的效果主要關注人群是肥胖患者，而對T2DM患者降低VAT和皮下脂肪(SAT)的有效性研究較少且尚無統一結論。鑒此，本研究就有氧、抗阻及聯合運動對T2DM患者的VAT、SAT的影響進行系統評價，以期為臨床應用提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機全面檢索Embase、Web of science、MEDLINE、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數字化期刊全文數據庫、中文科技期刊全文數據庫(VIP)，語言為中文和英文。中文檢索詞：有氧運動、抗阻運動、運動、身體活動、健身、訓練、2型糖尿病、腹部脂肪、內臟脂肪、皮下脂肪。英文檢索詞：aerobic，endurance，resistance，strength，exercise，physical exercise，fitness，training，type 2 diabetes，diabetes mellitus type 2，diabetes type 2，abdominal fat，abdominal adipose tissue，abdominal obesity，visceral，subcutaneous。文獻檢索年限從建庫至2018年8月。根據不同的數據庫調整檢索策略，同時對納入文章的參考文獻及相關系統評價(Meta分析)進行二次檢索，以獲取未檢索到的相關信息。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究類型：隨機對照試驗，提及隨機而未說明具體隨機方法的臨床對照試驗。(2)研究對象：年齡≥18周歲以上；英文文獻所選的患者符合2003年美國糖尿病學會(American diabetes association，ADA)所指定的診斷標準[9]，中文文獻所選患者符合1999年WHO糖尿病診斷標準[10]；病情穩定, 無不適宜參加運動的各種急、慢性疾病；排除存在嚴重并發癥或合并其他嚴重疾病的患者。(3)測量內臟及皮下脂肪工具僅限于CT和MRI。排除標準：(1)學位論文和綜述。(2)重復發表文獻(僅保留發表年份最早、樣本量大、信息全面的1篇)。(3)動物實驗。(4)無法提取相關數據。

1.3干預措施 試驗組給予有氧運動(AT)、抗阻運動(RT)或有氧聯合抗阻運動(AT+RT)；對照組為采用常規教育、常規護理、常規生活方式或者不運動(空白對照)。干預周期≥8周，運動強度、頻次、運動持續時間不限。

1.4結局指標 主要為VAT和SAT，采用的測量工具為CT或MRI。CT測量方法：采用64排螺旋CT掃描儀測量，研究對象采取仰臥位，掃描電壓為120 kV，電流450 mA，在L4-5椎間隙掃描腹部橫斷面，掃描厚度為5 mm。MRI測量方法：采用1.5T核磁共振儀，患者平臥位，L4-5平面，以機器附帶軟件多點播種法分別描記內臟及皮下脂肪組織面積。

1.5文獻資料提取和質量評價 由2名評價員獨立閱讀文獻，根據納入與排除標準篩選文獻，按照統一的資料提取表提取研究信息，并評價文獻質量。當評價員意見不一致時，咨詢第3名評價員以達成共識。提取信息主要包括：作者/發表時間、研究樣本量、干預措施、運動強度、頻次、時間、干預周期及結局指標。根據Cochrane評價手冊5.1.0[11]的評價標準進行質量評價，包括7個項目：(1)具體隨機分配方法。(2)分配方案是否隱藏。(3)是否對研究對象和治療實施者采取盲法。(4)是否對結果測評者采取盲法。(5)結果數據的完整性。(6)是否選擇性報告研究結果。(7)基線可比性。

1.6統計學方法 采用 RevMan 5.3軟件對資料進行Meta分析。首先通過χ2驗驗確定研究間是否存在異質性，若P>0.1，I2<50%，則認為多個同類研究具有同質性，選用固定效應模型；若P<0.1，I2≥50%，則認為存在異質性，選擇隨機效應模型。如P<0.1，且無法判斷異質性的來源則不進行Meta分析，僅對結局指標采用描述性分析。相同的連續性資料，采用相同測量工具得到的結果采用加權均數差(WMD)進行分析，采用不同測量工具得到的結果采用標準化均數差(SMD)進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1納入文獻的一般資料 初步檢索出文獻1 156篇，其中，中文文獻525篇，英文文獻631篇，剔除重復文獻后納入774篇，通過閱讀題目、摘要，根據納入與排除標準，剔除不符合文獻714篇，納入60篇。通過閱讀全文及質量評價，剔除研究設計、干預措施、結局指標、測量工具不符及研究數據不完整的文獻46篇，最終共納入文獻14個RCT，其中英文文獻12篇，中文文獻2篇。見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2納入研究的方法學質量評價 (1)隨機分配：10項研究[12-13,16-22,25]僅提及“隨機”字樣，未描述具體的隨機方法。4項研究[14-15,23-24]描述具體隨機方法。(2)分配方案隱藏：13項研究[12-22,24-25]未描述，僅有1項研究[23]詳細描述了分配隱藏方法。(3)研究對象和干預實施者盲法：14項研究[12-25]均未具體描述是否對研究對象和干預實施者盲法，但因本研究干預措施無法對研究對象及干預實施者盲法，因此對該項評定均為“低風險偏倚”。(4)測量者盲法：13項研究[12-22,24-25]未具體描述對研究結局進行盲法評價，1項研究[23]描述了對測量者實施盲法。(5)結果數據的完整性：14項研究[12-25]均報道了完整的數據結果。(6)選擇性報告：14項研究[12-25]結局指標均報告完全。(7)基線可比性：14項研究[12-25]基線均具有可比性。見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3Meta分析結果

2.3.1運動對降低T2DM患者VAT的效果 14項研究[12-25]評價了試驗組與對照組對T2DM患者VAT的影響，各研究間統計學異質性結果為I2=61%，P=0.000 9，提示存在較大的異質性，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：試驗組較對照組能夠降低T2DM患者的VAT水平，合并效應差異有統計學意義[WMD=-29.11，95%CI(-39.98，-18.24)，P<0.000 01]。

2.3.2運動對降低T2DM患者VAT的亞組分析

2.3.2.1AT的干預效果 11項研究[13-14, 16-18, 20-25]對有氧運動干預后患者的VAT變化進行了評價，各研究間的異質性檢驗結果為I2=71%，P=0.000 1，存在較大的異質性，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：有氧運動較對照組能夠降低T2DM患者的VAT水平，合并效應具有統計學意義[WMD=-31.51，95%CI(-45.98,-17.05),P<0.000 1]。見圖1。

2.3.2.2RT的干預效果 2項研究[19,23]對抗阻運動干預后患者的VAT變化進行評價，各研究間的異質性檢驗結果為I2=0%，P=0.97，不存在異質性，采用固定效應模型進行分析，結果顯示：抗阻運動較對照組能夠降低T2DM患者的VAT水平，合并效應具有統計學意義[WMD=-31.00，95%CI(-57.32，-4.69)，P=0.02]。見圖1。

2.3.2.3AT+RT的干預效果 3項研究[12,15,23]對聯合運動干預后患者的VAT變化進行了評價，各研究間的異質性檢驗結果為I2=0%，P=0.95，不存在異質性，采用固定效應模型進行分析，結果顯示：有氧聯合抗阻運動較對照組能夠降低T2DM患者的VAT水平，合并效應具有統計學意義[WMD=-17.90，95%CI(-33.43，-2.37)，P=0.02]。見圖1。

圖1 試驗組與對照組對T2DM患者降低VAT的效果比較

2.3.3運動對降低T2DM患者SAT的效果 11項研究[13-23]評價了試驗組與對照組對T2DM患者SAT的影響，各研究間統計學異質性結果為I2=0%，P=0.66，不存在異質性，采用固定效應模型進行分析，結果顯示：試驗組較對照組能夠降低T2DM患者的SAT水平，合并效應差異有統計學意義[WMD=-27.14，95%CI(-39.12，-15.17)，P<0.000 01]。

2.3.4運動對降低T2DM患者SAT的亞組分析

2.3.4.1AT的干預效果 9項研究[13-14, 16-18, 20-23]對有氧運動干預后患者的SAT變化進行了評價，各研究間的異質性檢驗結果為I2=8%，P=0.37，不存在異質性，采用固定效應模型進行分析，結果顯示：有氧運動較對照組能夠降低T2DM患者的SAT水平，合并效應差異具有統計學意義[WMD=-29.41，95%CI(-42.75，-16.08)，P<0.000 1]。見圖2。

2.3.4.2RT的干預效果 2項研究[19,23]對抗阻運動干預后患者的SAT變化進行評價，各研究間的異質性檢驗結果為I2=0%，P=0.79，不存在異質性，采用固定效應模型進行分析，結果顯示：抗阻運動較對照組有降低T2DM患者SAT水平的趨勢，但合并效應差異無有統計學意義[WMD=-13.58，95%CI(-53.40，26.83)，P=0.52]。見圖2。

2.3.4.3AT+RT的干預效果 2項研究[15,23]對AT+RT干預后患者的SAT變化進行評價，各研究間的異質性結果為I2=0%，P=0.87，不存在異質性，采用固定效應模型進行分析，結果顯示：AT+RT較對照組有降低T2DM患者SAT水平的趨勢，但合并效應差異無統計學意義[WMD=-21.48，95%CI(-58.42，15.46)，P=0.25]。見圖2。

圖2 試驗組與對照組對T2DM患者降低SAT的效果比較

3 討論

3.1納入研究的方法學質量有待提高 雖然本次納入的14項研究均符合質量評價標準，但研究質量有待進一步提高。14項研究中僅有1項等級為A，其余等級均為B，文章質量中等，所有研究的基線均可比，結果數據報道完全，未發現選擇性報告。希望以后的相關研究在隨機分配、分配隱藏、盲法方面進一步提高嚴謹性，以達到更高質量水平。

3.2不同運動方式的效果分析

3.2.1運動對VAT的影響 本研究系統評價了運動干預對降低T2DM患者VAT的效果，14項研究均納入到Meta分析中，結果顯示：運動能夠顯著降低T2DM患者的VAT水平，這與之前研究相一致[26-28]。另有研究表明，AT、RT、AT+RT與對照組比較能夠顯著降低VAT水平，且AT對降低VAT的效果優于其它兩種運動方式，其中關于聯合運動的效果次于AT，這與之前的研究相一致[29]，分析該結果的原因，一方面是關于聯合運動的研究納入較少，僅有3篇，且國內外關于聯合運動對于VAT的研究甚少；另一方面，可能是聯合運動的方案相對于有氧運動較復雜，且運動量大、時間長，患者依從性及訓練的有效性相對降低。Ismail等[27]和Keating等[28]的Meta分析顯示，AT與對照組比較差異無統計學意義，分析其原因，可能與該兩項研究人群為肥胖患者，年齡與本研究不同，以及本研究有關于抗阻與聯合運動的文獻數量較少有關，有待今后進一步研究。

3.2.2運動對SAT的影響 本研究納入了11項研究進行Meta分析，評價了運動干預對降低T2DM患者SAT的效果，結果顯示，運動能夠顯著降低T2DM患者的SAT水平，但是AT和聯合運動與對照組比較，雖然有降低SAT水平的趨勢，但是差異無統計學意義，運動雖然能夠降低T2DM患者身體脂肪量，但是對于不同部位脂肪的影響不同，降低VAT含量比降低SAT效果更顯著。T2DM致病因素不僅與機體脂肪含量相關，還與脂肪分布部位有顯著關系，脂肪分布部位不同，發生代謝紊亂綜合征和血管病變等疾病的概率也不一樣。VAT比SAT堆積更容易發生胰島素抵抗，進而發展為T2DM可能性更大。原因可能是人體在利用脂肪時，VAT比SAT更容易分解，大量由VAT分解來的游離脂肪酸(FFA)和三酰甘油(TG)進入循環[30]，且FFA和TG直接由門靜脈入肝，肝臟對其利用下降，更易產生胰島素抵抗。生活方式干預包括限制熱量攝入和運動增加能量消耗，降低VAT含量，從而改善胰島素抵抗。此外，運動還可以增加骨骼肌體積和重量，進而增加胰島素受體數量，提高單位時間內骨骼肌血流量，增強糖脂代謝效果，降低機體脂肪含量，提高胰島素敏感性和降低胰島素抵抗，從而達到治療T2DM的效果。

3.3本研究的局限性 本研究存在一定的局限性：第一：僅檢索了中英文數據庫，未納入其它語種的文獻，可能存在文獻收錄不全；第二：納入研究的樣本量偏小，且研究總體方法學質量不高，存在一定的偏倚；第三：本研究納入文獻14篇，僅有2篇國內文獻，說明我國在該領域還不成熟。

綜上所述，運動能夠降低T2DM患者的VAT和SAT，AT在降低VAT和SAT幅度方面要優于RT及聯合運動。目前尚無法判斷抗阻及聯合運動是否能夠降低SAT，未來有必要對抗阻及聯合運動方式進行更多的研究，來進一步驗證其對腹部脂肪的效果，但建議聯合運動方式不應犧牲更多量的AT(≥150 min/周，中等強度)來增加抗阻運動量。鑒于本研究存在一定局限性，且干預的頻率、強度、時間等存在差異，因此給患者開運動處方時需綜合考慮以上因素。