中西醫結合對不同證型帕金森病抑郁療效及認知功能的影響

盧正海 郭鵬 藺通通 楊麗芳 徐偉娜

【摘要】 目的：研究中西醫結合對不同證型帕金森病抑郁的療效及認知功能的影響。方法：選擇2016年1月-2017年1月在本院腦病科確診為帕金森病合并抑郁患者60例作為研究對象，隨機分為兩組，試驗組和對照組各30例，對照組只給予文拉法辛治療，試驗組在使用文拉法辛的基礎上聯合中藥湯劑治療，在治療三個月后對比兩組的HAMD、MMSE評分。結果：試驗組HAMD評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。在治療抑郁方面，試驗組有效率是90%，對照組有效率是60%，試驗組有效率高于對照組（P<0.05）。治療后兩組不同證型MMSE評分均升高，差異有統計學意義（P<0.05），肝腎不足型評分高于其他證型。結論：中西醫結合對不同證型帕金森病抑郁及認知功能的治療效果要優于單純西醫治療，而且可以顯著改善患者的抑郁和認知功能。

【關鍵詞】 帕金森病 抑郁 中西醫結合 認知功能

[Abstract] Objective： To discuss the effects of integrated traditional Chinese and western medicine on various types of Parkinson's depression and cognitive function. Method： A total of 60 cases of Parkinsons depression in our hospital were selected from January 2016 to January 2017 as the research objects， they were randomly divide into two groups，the experimental group and the control group， 30 cases in each group. The control group was only treated with Venlafaxine. The experimental group was treated with Venlafaxine combined with traditional Chinese medicine decoction. After three months of treatment， the HAMD and MMSE scores of two groups were compared. Result： The HAMD scores of the experimental group were significantly lower than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. In the treatment of depression， the effective rate of the experimental group was 90%， the effective rate of the control group was 60%， the effective rate of the experimental group was higher than that of the control group （P<0.05）. After treatment， the scores of MMES of different syndrome types in both groups increased， the differences were statistically significant （P<0.05）. The liver and kidney deficiency scores were higher than other syndrome types. Conclusion： The effects of the integration of traditional Chinese and western medicine on Parkinsons depression and cognitive function are better than that of western medicine alone， it can significantly improve the depression and cognitive function of patients.

[Key words] Parkinson Depressing Combine of traditional Chinese and western medicine Cognitive function

First-authors address： Shandong Weifang Traditional Chinese Medicine Hospital， Weifang 261041， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.023

帕金森病（Parkinson disease，簡稱PD）患者抑郁的表現是容易產生孤獨、自卑等負面情緒，大部分患者都是以輕度癥狀為主，表現為自身的焦慮、不安或是身體感到不適，中重度最主要的表現為疲乏的情緒[1]。帕金森病抑郁會嚴重影響到患者的認知能力、情感交流能力等基本能力，從而大大降低了患者的生活質量[2]。帕金森病抑郁患者在使用西藥治療時，由于西藥的副作用較多會讓帕金森病患者的某些癥狀有所加重[3]，根據近幾年研究發現，中西醫結合治療法不僅能緩解患者的病情，還能減輕因服用西藥而導致的副作用[4]。通過簡易智能狀態檢查量表（MMSE）不難發現，許多帕金森病患者早期已表現出輕度的認知功能障礙，其主要表現有執行能和記憶力的減退，晚期患者還會表現出視幻[5]，隨著認知功能的減退，70%～80%的患者會進展為癡呆[6]。認知功能的減退和癡呆，加之帕金森病的運動癥狀，對患者、家庭及社會都造成了不小的負擔。盡管多藥物的聯合運用能在一定程度上延緩疾病的進展和改善患者的癥狀，但治療效果也不盡理想，所以采用傳統中醫治療的優勢重新認識帕金森病是非常有必要的。本文現將中西結合與西藥治療帕金森病抑郁及認知功能做一比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2016年1月-2017年1月在本院腦病科確診為帕金森病抑郁患者60例作為研究對象。按照患者意愿把所有患者隨機分成兩組，試驗組和對照組，每組各30例。納入標準：（1）所有患者均符合2016年版中國帕金森病的診斷標準;（2）年齡50～85歲;（3）性別不限;（4）漢密爾頓抑郁量表評分大于8分;（5）病情穩定，無心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的嚴重并發癥，無癲癇病史及腦部手術史等。排除標準：（1）各種繼發性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征患者;（2）有腦血管病、腦外傷及腦部手術等病史;（3）存在語言障礙、嚴重聽力或視力障礙、嚴重心肺肝腎功能不全或昏迷而不能配合完成相關量表;（4）合并惡性腫瘤等其他全身性嚴重疾病。研究對象均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均使用常規療法，對照組予鹽酸文拉法辛緩釋膠囊（怡諾思）（Pfizer Ireland Pharmaceuticals 愛爾蘭，生產廠家：惠氏制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20160079，規格：75 mg），75 mg/d，清晨與食物同時服用（不咀嚼），隨后根據病情酌量增加至150～225 mg/d。試驗組予鹽酸文拉法辛緩釋膠囊75 mg聯合中藥治療，方藥如下：香附12 g，枳殼12 g，川芎12 g，地龍10 g，穿山甲5 g，薄荷12 g，當歸20 g，桃仁12 g，柴胡12 g，茯苓15 g，遠志12 g，姜半夏12 g，龍骨30 g，熟地30 g等，并隨癥加減。煎煮方法：中藥煎300 mL的濃汁，每天1劑分2次服用（中藥餐后半小時服用）。兩組療程均為3個月。

1.3 觀察指標及評價標準 分別計算兩組治療前與治療后抑郁評分（密爾頓抑郁量表HAMD）、抑郁改善總有效率及不同證型認知功能評分（簡明精神量表MMSE）。抑郁評分使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD），大于35分為嚴重抑郁，20～35分為輕度或中等抑郁，8分以下無抑郁。認知功能評分使用簡明精神量表（MMSE），最高得分30分，27～30分

為正常，小于27分為認識功能障礙，其中輕度≥21分，中度10～20分，重度≤9分。療效評價：顯效為HAMD減分率大于75%，有效為減分率大于50%，進步為減分率大于25%，無效為減分率在20%以下[7]。總有效=顯效+有效+進步。

1.4 統計學處理 使用SPSS 23.0統計學軟件進行處理，計量資料符合正態性用（x±s）表示，當方差齊性時組間比較用t檢驗，方差不齊時用校正t檢驗;計量資料不符合正態性時用中位數（四分位數）表示，組間比較用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料用率（%）表示，組間比較時，當分析總樣本量大于40且理論頻數大于5時用字2檢驗，當分析總樣本量小于40或理論頻數小于5時用Fisher精確檢驗。對所有數據組間比較用t檢驗，計數資料用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男18例，女12例;年齡54～80歲，平均（65.36±3.64）歲;病程2～10年，平均（5.3±1.3）年。對照組男11例，女19例;年齡56～81歲，平均（65.06±4.75）歲;病程2～11年，平均（5.4±1.5）年。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后抑郁療效比較 治療前，兩組HAMD評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組HAMD評分均降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。試驗組的改善效果明顯優于對照組，組間比較差異有統計學意義（Z=2.580，P=0.01）;治療后，試驗組總有效率為90%高于對照組60%，兩組比較差異有統計學意義（P=0.0384）。見表2。

2.3 兩組不同證型間認知功能療效對比 治療前，兩組不同證型MMES評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組不同證型評分均升高，差異均有統計學意義（P<0.05），肝腎不足型評分高于其他證型。見表3。

3 討論

帕金森病屬常見神經系統病變性疾病[8]，有學者發現抑郁與年齡、病程長短、認知功能及左旋多巴用量無關，而與受教育的年限、運動能力和日常生活能力有關[9]。在機制方面，現在更多傾向于神經遞質的紊亂，以5-羥色胺（5-TH）、去甲腎上腺素和多巴胺的紊亂有關[10]。有研究顯示帕金森病的抑郁癥狀，已在運動癥狀出現之前存在，所以采用合理的量表來早期識是非常有必要的。臨床上采用較多的為漢密爾頓焦慮量表（HAMD），此量表不僅可以評估抑郁的嚴重程度，又可以對治療效果進行評估，故本研究采用HAMD量表。通過對抑郁程度的比較，采用綜合的治療方式是有必要的。如果抑郁與運動癥狀并存，則應考慮藥物的干預，藥物首選的仍是多巴胺能藥物，早期治療可起到改善患者抑郁癥狀。目前對于抗抑郁藥物的研究多集中在多巴胺受體激動劑，選擇性5-羥色胺（5-TH）再攝取抑制劑和三環類抗抑郁藥[11]。

帕金森病認知功能障礙起病相對隱匿，尤其以執行障礙和記憶障礙突出。目前對于認知功能障礙發生的機制仍存在爭議，有學者發現多巴胺能通路、乙酰膽堿能通路和皮質下結構的萎縮均可參與認知功能障礙的發生[12]。在治療上仍缺乏相對特異性的藥物，臨床患者應用左旋多巴和卡比多巴可使患者的注意力和記憶力得到改善[13]，但單一效果尚缺乏論證。臨床上乙酰膽堿酯酶抑制劑應用較為廣泛，有學者發現多奈哌齊可以改善患者的執行能力和注意力[14]，美金剛可改善患者的認知功能[15]。

帕金森病可歸屬于中醫“顫病”的范圍，顫即顫抖之意，“顫”也是帕金森病的典型癥狀之一。王肯堂《整治準繩·顫證》指出：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治。”患者年老，臟腑精血虧虛，腎藏精，主骨生髓，肝主血，肝腎不足，精血虧虛，腦髓失養，筋脈失于蠕潤，故肢體震顫，發為顫病，因此以肝腎不足、陰虛風動為基本病機。臨床上根據患者舌苔脈象，除肝腎不足型外，也可見痰濁阻滯和瘀血阻絡型。

肝腎不足型在臨床上并不少見，其臨床表現主要有頭搖肢顫，持物不穩，腰膝酸軟，心煩失眠，頭暈耳鳴，善忘，老年患者兼有神呆，癡傻，舌質紅，舌苔薄白，或紅絳無苔，脈細數。痰濁阻滯型除頭搖肢顫，持物不穩，還兼有痰多而黏，咳吐不爽，胃納差，頭暈，舌質淡，苔黃膩，脈弦滑。瘀血阻絡除震顫外，還兼有面色晦暗，骨節疼痛，心煩失眠，舌質暗或紫暗，脈澀等癥。根據癥狀、舌苔脈象分別治以滋補肝腎、健脾化痰、活血化瘀。方中熟地滋補肝腎，補精血之不足為君藥;當歸既能補血又能活血為臣藥;半夏、茯苓健脾化痰，川芎、桃仁、穿山甲活血化瘀，祛瘀生新，地龍既能祛風又能利小便，遠志、龍骨安神，香附、枳殼、柴胡理氣均為使藥。全方以補為主，理氣化痰，活血化瘀為輔，并隨癥加減。

帕金森病患者多有免疫力的低下，而焦慮狀態又能降低機體的免疫力。現代藥理學研究發現熟地能抗焦慮、調節免疫，促進紅細胞的合成、腎上腺皮質激素的合成，防止骨質疏松。故用熟地既能抗焦慮又能調節免疫力，在治療帕金森病中起到了良好的效果[16]。帕金森病非運動癥狀多伴有失眠、便秘等癥狀，當歸質潤，含有揮發油成分較多，可以起到良好的通便作用[17]。龍骨多含有鈣類成分和無機鹽，能起到鎮靜、抗抑郁的作用[18]，同時加用含有遠志皂苷的遠志可起到鎮靜、抗癡呆、抗抑郁作用[19]。

馬云枝等[7]用柴胡疏肝散聯合舍曲林治療帕金森病抑郁的研究中發現，在治療8周后，兩組HAMD評分治療前予治療后相比具有顯著差異，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。王兵[4]用補肝湯加味與氟西汀比較，得出補肝湯加味組有效率為80%，氟西汀組有效率為66.7%，兩組的效率差異無統計學意義，兩組療效基本一致。李新丹等[20]用止顫湯聯合卡左雙多巴治療帕金森病的研究中發現，兩組治療后4周UPDRS IV、HAMD評分均顯著下降（P<0.05），用藥4周兩組患者評分比較差異無統計學意義（P>0.05），自用藥8周后觀察組UPDRS IV、HAMD評分均顯著低于對照組。劉桂香[21]用補肝湯加味聯合文拉法辛治療帕金森病抑郁，臨床治療總有效率對照組為74.0%，治療組為92.0%，兩組相比差異有統計學意義（P<0.05）;兩組治療前后HAMD及MMSE評分相比，差異均有統計學意義（P<0.05），且治療后治療組與對照組相比，差異均有統計學意義（P<0.05），中西醫治療帕金森病療效顯著。

帕金森病抑郁患者的主要臨床表現是情緒低落、容易自卑、認知功能出現障礙、感到身體不適、睡眠質量不佳等，這都嚴重影響患者的生活質量[22]。現在普遍認為帕金森病的病理特征是內源性多巴胺含量的顯著降低，而西醫的抗帕金森病藥物可以通過補充神經遞質的方法，使多巴胺含量升高，但長期使用會產生一定程度的不良反應。本次報道在西藥的基礎上聯合中藥湯劑進行治療，中藥含有的重要成分可以養血活血、補腎益精、溫經通絡等，從治療結果看要優于單用西藥，而且見效快。抑郁是帕金森病患者的非運動癥狀，它會嚴重損害患者的認知功能[23]，所以對帕金森病合并抑郁的患者要早期進行識別并施加干預，可以規避認知功能進一步惡化發展成癡呆的風險[24]。本次研究發現，試驗組HAMD評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。在治療抑郁方面，試驗組有效率是90%，對照組有效率是60%，試驗組有效率高于對照組（P<0.05）。治療后兩組不同證型MMES評分均升高，差異均有統計學意義（P<0.05），肝腎不足型評分高于其他證型。本次實驗發現中西醫結合療法治療抑郁的總有效率、HAMD評分及MMES均優于對照組，且在肝腎陰虛證型中評分改善最明顯，考慮可能與帕金森病“肝腎不足”的病機相關性較大。此次結果與前人用中西醫結合療法的研究結果一致。故得出中西醫結合對不同證型帕金森病抑郁及認知功能的治療效果要優于單純西醫治療，而且可以顯著改善患者的抑郁和認知功能。

參考文獻

[1]曹學兵，杜歡.帕金森病合并抑郁的研究現狀[J].醫學新知雜志，2012，22（6）：391-392.

[2]劉東楊.中西醫結合治療帕金森患者抑郁癥的臨床觀察[J].吉林醫學，2010，31（21）：3452-3453.

[3]梁鸚.中西醫結合治療帕金森病合并抑郁38例臨床觀察[J].江西中醫藥，2010，42（7）：27-28.

[4]王兵.中西醫結合治療帕金森病合并抑郁30例臨床觀察[J].山西中醫，2010，26（9）：30-31.

[5] Barnes J，David A S.Visual hallucinations in Parkinsons disease： a review and phenomenological survey[J].Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，70（6）：727-733.

[6] Aarsland D，Zaccai J，Brayne C.A systematic review of prevalence studies of dementia in Parkinsons disease[J].Movement Disorders，2005，20（10）：1255-1263.

[7]馬云枝，蘭瑞.中西醫結合治療帕金森病伴抑郁狀態36例[J].遼寧中醫雜志，2011，38（1）：119-120.

[8]袁曉莉，李裕民，王博.神經節苷脂與普拉克索聯合治療血管性帕金森的臨床效果評價[J].中國醫學創新，2019，16（1）：149-152.

[9]覃冰雁，曾麗紅，楊志，等.帕金森病伴發抑郁、焦慮狀況及其相關因素調查[J].四川醫學，2018，39（5）：559-562.

[10]江名芳，于生元.帕金森病抑郁的研究進展[J].中風與神經疾病雜志，2015，32（4）：376-377.

[11] Barone P.Treatment of depressive symptoms in Parkinsons disease[J].Eur J Neurol，2011，18（1）：11-15.

[12]袁晶，王含，萬新華.帕金森病相關認知功能障礙[J].中國現代神經疾病雜志，2017，17（6）：409-414.

[13] Yang H J ，Ehm G ，Kim Y E ，et al.Liquid levodopa-carbidopa in advanced Parkinsons disease with motor complications[J].Journal of the Neurological Sciences，2017，377：6-11.

[14] Dubois B，Tolosa E，Katzenschlager R，et al.Donepezil in Parkinsons disease dementia： A randomized， double-blind efficacy and safety study[J].Mov Disord，2012，27（10）：1230-1238.

[15] Wen-Yu Hsu，Hsien-Yuan Lane，Chieh-Hsin Lin.Medications Used for Cognitive Enhancement in Patients With Schizophrenia， Bipolar Disorder，Alzheimers Disease，and Parkinsons Disease[J].Frontiers in Psychiatry，2018，9：91.

[16]張副興，裘生梁，祝雨田，陳培豐.熟地黃多糖提取技術及藥理作用研究進展[J].浙江中西醫結合雜志，2013，23（2）：153-154.

[17]曹顏冬.當歸化學成分及藥理作用的分析[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（2）：93-95.

[18]康大力，瞿融，朱維柴.柴胡加龍骨牡蠣湯有效部位抗抑郁作用機制研究[J].中國實驗方劑學雜志，2011，17 （1）：138.

[19]張陶珍，榮巍巍，李清，畢開順.遠志的研究進展[J].中草藥，2016，47（13）：2381-2389.

[20]李新丹，王慧新，劉毅.中西醫結合治療帕金森病143例[J].河南中醫，2015，35（6）：1403-1404.

[21]劉桂香.中西醫結合治療帕金森抑郁的療效及其安全性評價[J].中醫藥導報，2013，19（9）：37-39.

[22]鄧益東，歐陽鋒，文國強.文拉法辛聯合認知行為療法治療帕金森抑郁[J].海南醫學，2011，22（17）：37-39.

[23]洪星.中西醫結合治療老年帕金森病的療效觀察[J].中西醫結合研究，2010，2（3）：138-139.

[24]劉寧平.中醫癥型辯證治療帕金森的臨床研究[J].中國醫藥指南，2012，10（19）：334-335.

（收稿日期：2020-05-27） （本文編輯：周亞杰）