太極拳對腦卒中后單側空間忽略患者的康復療效觀察

楊可欽，李保龍

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江哈爾濱 150000）

單側空間忽略(unilateral spatial neglect USN)是指腦卒中后，患者對來自病灶對側空間的視覺、聽覺，觸覺等刺激無法及時發現、反應及定向的障礙[1-3]。 由于USN 患者會出現病側的視、聽、觸覺、運動狀態減少及傾向于病變側的行為偏向，因此嚴重影響了患者的運動功能、 日常生活活動能力及生存質量。 該研究于2019 年1 月—2020 年1 月針對USN 患者的功能障礙，結合太極拳的動作特點，制定了一套適合USN 患者的太極拳干預內容， 旨在提高USN 患者的康復療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院康復中心就診的腦卒中后USN 的患者。

（1）納入標準: ①符合西醫腦梗死診斷標準，頭顱CT 或MRI 確診為腦梗死或腦出血；②意識清醒，能夠理解、配合并同意參與該研究；③Brunnstrom 分期Ⅲ以上，肌張力為0 級，站立位平衡Ⅱ級以上；④書面評測包括二等分線段試驗、刪除試驗（Albert 測驗）、臨摹圖形試驗，3 項中任何一項為陽性；⑤無視力障礙、無偏盲；⑥簽署知情同意書。

（2）排除標準：①生命體征不穩定；②既往腦血管疾病且留下功能障礙者；③因聽理解障礙、認知功能障礙無法配合訓練者[4-6]。

共入選60 例作為研究對象， 按隨機數字表法分為對照組(n=30)和太極拳試驗組(n=30)，兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。 見表1

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：與對照比較，*P＞0.05 差異無統計學意義。

組別例數性別女疾病類型腦梗死 腦出血年齡（歲） 病程(d)男試驗組對照組χ2 值t 值P 值30 18 14 12 16 1.071 24 20 6 10 1.363（64.03±3.88）*62.93±4.67（39.56±3.03）*38.96±3.69 0.300 6 0.242 6 0.992 3 0.325 2 1.147 2 0.256 0

1.2 干預方法

（1）對照組采用常規康復訓練方式，內容包括：①日常生活活動能力訓練：雙手配合的穿衣、轉移、進食等有目的的訓練。 ②感覺輸入：用毛刷輕刷、冷熱溫度刺激等增加淺感覺的輸入， 囑患者感知空間的位置覺、運動覺和關節覺的變化，以增加本體感覺輸入[7-8]。③軀干旋轉訓練（TR）：在治療師的口令引導之下，進行背闊肌、斜方肌等核心肌群的肌力、肌耐力和協調性訓練，提高軀干的核心協調控制能力。④視覺掃描及示指追蹤訓練：將A4 紙上的成行的字母、數字、五角星、卡通動物作為視覺追蹤目標，并在每一行最左側貼上醒目的“紅色紅旗”標志，進行視覺追蹤掃描訓練時，每次要找到“紅色紅旗”的位置。 如果患者的視覺無法完整追蹤的話，可以用患者的示指進行視覺加強指引。⑤強制性使用（constraint induced therapy，CIT）：應用強制性手套或者強制性手部支具控制住患者的健側手，強制增加患側的日常應用，此技術要求晨起意識清醒時，配合進行日常生活自理訓練效果較好[9-10]。治療40 min/次，6 d/周，持續6 周。

（2）試驗組在常規康復訓練基礎上增加太極拳干預方法，內容為24 式簡式太極拳其中的“左右野馬分鬃”“左右摟膝拗步”“云手”“左攬雀尾”“單鞭”共五個動作，訓練過程中根據患者的實際情況進行個體化調整，對于空間忽略狀態較重的患者，可讓治療師或家屬對患者進行關鍵點控制并從旁保護。 太極拳干預順序為：起勢→左右野馬分鬃→左右摟膝拗步→左攬雀尾→云手→單鞭→收勢。 治療每次30 min（準備活動5 min，放松活動5 min，太極拳練習時間20 min），2 d/周，持續6 周。 注意事項：①視覺追隨：強調在訓練時患者的視覺和動作的同一性。 ②循序漸進：強調太極拳訓練時的從健側到患側，從小范圍到大范圍、從簡單到復雜的過渡。 ③軀干旋轉：左右轉體以腰為軸，動作完整連貫，重心穩定，上下相隨，周身組成一個整體，保證軀干旋轉時的平衡控制。 ④強調患者在勻速的動作中體驗下肢關節的空間位置。 注重髖、膝、踢關節的動作練習，同時防止過度疲勞[11]。

1.3 評價標準

于實驗的2 個時間點（干預前、干預6 周后），由同一評定人員進行如下評定：（1）書面評測,包括刪除試驗（Albert 測驗）、二等分線段試驗、臨摹圖形試驗，評測患者的單側空間忽略狀態；（2）凱瑟琳-波哥量表（CBS）， 評測卒中患者在日常生活中存在偏側忽略行為的程度；（3）Barthel 量表（BI 指數），對患者的日常生活活動能力進行評測；（4）Fugl-Meyer 評定量表(FMA)，對患者的運動功能進行評測。

書面評測包括Albert 測驗、二等分線試驗、臨摹圖形試驗。 Albert 測驗中未被刪除的線段偏于一側則為陽性。 二等分線試驗中平均偏離百分數＞10%為陽性。 臨摹圖形試驗中未完成的部分偏向一側為陽性。以上3 項測評試驗均為陰性即不存在USN；僅1 項陽性為輕度USN；有2 項陽性為中度USN；3 項陽性為重度USN[12]。

凱瑟琳-波哥量表（CBS）[13]包括10 個空間忽略行為的評測項目，按照各自情況分為4 度；1 度為輕度空間忽略，患者常常表現為先注意到右側空間再向左側空間轉移，在轉移過程中有猶豫和停頓；2 度為中度空間忽略，患者表現為注意力長時間停留在右側，但經過提醒，可以向左側轉移；3 度為重度空間忽略，患者表現為對左側空間完全忽略。 計算以上10 個項目的總得分，總分為0 分時，患者無偏側忽略；1～10 分，輕度忽略；11～20 分，中度忽略；21～30 分，重度忽略。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件數據分析， 計量資料以（±s）表示，并進行正態檢驗，方差齊性檢驗，若符合正態分布，方差齊，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，否則采用非參檢驗。計數資料以頻數表示，比較采用χ2檢驗，等級指標用Ridit 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前兩組各項指標差異無統計學意義 （P＞0.05）；治療后試驗組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2、表3。

表3 兩組治療前后各項指標比較（±s）

表3 兩組治療前后各項指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＞0.05，差異無統計學意義；與治療前比較，#P＜0.05，差異有統計學意義；與對照比較，&P＜0.05，差異有統計學意義。

組別時間CBS 評分FMA 上肢FMA 下肢 ADL試驗組（n=30）對照組（n=30）治療前治療后治療前治療后（15.67±5.13）*（7.93±4.77）#&16.50±6.10（11.73±5.71）#（25.6±4.54）*（36.67±6.25）#&25.23±3.34（32.43±4.02）#（25.00±3.89）*（28.93±3.18）#&23.8±3.49（26.87±2.65）#（45.5±13.86）*（59.3±10.96）#&45.±10.42（57.0±10.55）#

表2 兩組治療前后單側忽略程度比較

3 討論

USN 患者大多數為右側腦損傷的左側空間忽略，損傷后的中樞神經系統可通過功能訓練的方法進行可塑性或功能重組的改變，太極拳訓練不僅可以增強訓練者的運動能力，并且太極拳練習時腦電波具有顯著性差異的區域大部分集中在大腦右半球[14]，提示長期進行太極拳鍛煉對大腦右半球大腦刺激較為強烈，與此同時能夠提高大腦兩側半球的協同化效率，實現對各種復雜事件精確處理和完成，為太極拳對USN 患者的空間忽略狀態提供了一定的理論支持。

常規康復訓練方法主要集中在軀干旋轉、視覺掃描、感覺輸入等。 治療時要求從健側到患側，從小范圍到大范圍、從簡單到復雜的過渡。 研究結果顯示，康復治療前，對照組與試驗組差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩組分組均衡，具有可比性。 經過6 周分組治療后,兩組各指標數據都明顯優于治療前（P＜0.05），且試驗組數據顯著優于對照組 （P＜0.05）， 表明兩組針對USN 的康復治療都有較好的治療效果，但太極拳試驗組的康復治療效果更佳。 可能是因為，該研究中選取的左右野馬分鬃、左右摟膝拗步、左攬雀尾、云手、單鞭這5 個動作包含了旋轉的運動方式和從右向左的運動方向，符合USN 治療時從右向左和軀干旋轉的要求。 太極拳行拳時要先在心，后在身，以眼領手，以眼傳神，眼隨手轉，手眼相隨。 正如顧留馨先生所述: “一轉眼則周身全動，始而意動繼而內動，然后形動的太極拳鍛煉，很好地詮釋了視覺掃描的特點[15]。太極拳訓練時的口令和舒緩音樂的配合，對USN 患者形成了很好的視、聽、運動覺的多感覺刺激。 并且太極拳訓練因為其簡單易操作，在大眾健身的方面普及度高，大眾的參與程度高， 可以提高腦卒中患者的抑郁狀態，能使患者更好更全面地介入到康復訓練當中。

綜上所述，太極拳能改善腦卒中后USN 患者的運動能力、日常生活能力和空間忽略狀態，方法簡單。 不同程度的USN 患者的太極拳干預內容的選擇，將是今后研究方向。