遼寧省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺疾病篩診治相關(guān)醫(yī)療資源配置情況調(diào)查分析

侯宇，李卓，于鑫淼，金鋒

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 乳腺外科，遼寧 沈陽(yáng) 110001

引言

乳腺疾病是女性常見臨床疾病之一，乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤第一位，且呈現(xiàn)逐年上升及年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害女性身心健康[1]。乳腺疾病的早診早治，能有效地預(yù)防乳腺癌的發(fā)生。國(guó)家實(shí)施農(nóng)村婦女“兩癌篩查”工作，極大地提高了乳腺癌的早診早治率，有效地降低了乳腺癌患者的死亡率[2]，提高了廣大農(nóng)村婦女的健康水平。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是承擔(dān)乳腺癌篩查工作的主力軍，也是我國(guó)分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)和關(guān)鍵[3]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺疾病篩查、診斷、治療的衛(wèi)生服務(wù)能力及相關(guān)醫(yī)療資源配置水平的提升是保障乳腺疾病患者首診在基層的重要因素[4]，也是切實(shí)提高乳腺癌早期檢出率及乳腺疾病規(guī)范診療率的關(guān)鍵，本研究對(duì)遼寧省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺疾病篩診治相關(guān)醫(yī)療資源配置情況進(jìn)行調(diào)查分析，為遼寧省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)乳腺疾病篩診治工作的進(jìn)一步開展及診療服務(wù)能力的進(jìn)一步提升提供依據(jù)[5]。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查地區(qū)及對(duì)象

選取遼寧省內(nèi)7個(gè)示范區(qū)：沈陽(yáng)市法庫(kù)縣、撫順市清原縣、本溪市本溪縣、錦州市北鎮(zhèn)市、盤錦市興隆臺(tái)區(qū)、鞍山市立山區(qū)、大連市莊河市作為調(diào)查地區(qū)。調(diào)查其區(qū)域內(nèi)所有能開展乳腺疾病篩查、診斷、治療的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息。

1.2 調(diào)查方法

采用自制調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)主管乳腺疾病篩診治工作及相關(guān)設(shè)備的負(fù)責(zé)人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并建立數(shù)據(jù)庫(kù)。以設(shè)備屬地為分類依據(jù)，國(guó)產(chǎn)設(shè)備與進(jìn)口設(shè)備進(jìn)行對(duì)比分析，以乳腺疾病篩診治相關(guān)設(shè)備購(gòu)置單價(jià)為100萬(wàn)為分界線，定義購(gòu)置單價(jià)超過(guò)100萬(wàn)為高端設(shè)備，購(gòu)置單價(jià)低于100萬(wàn)為中低端設(shè)備，高端設(shè)備與中低端設(shè)備進(jìn)行對(duì)比分析；以調(diào)研地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平為分類依據(jù)，將盤錦市興隆臺(tái)區(qū)、鞍山市立山區(qū)、大連市莊河市分為高GDP組，將沈陽(yáng)市法庫(kù)縣、撫順市清原縣、本溪市本溪縣、錦州市北鎮(zhèn)市分為低GDP組，高GDP組與低GDP組進(jìn)行對(duì)比分析。并進(jìn)行交叉分析。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容如下：① 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息及乳腺疾病篩診治開展情況信息包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展乳腺疾病篩診治能力；② 人力資源配置信息包括醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)歷、職稱；③ 乳腺疾病篩診治相關(guān)設(shè)備配置信息包括設(shè)備類型、設(shè)備數(shù)量、設(shè)備屬地、設(shè)備購(gòu)置單價(jià)、設(shè)備的性能，經(jīng)濟(jì)性及售后服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0數(shù)據(jù)分析軟件對(duì)調(diào)查的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，一般資料進(jìn)行描述性分析，配對(duì)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)用中位數(shù)（下四分位，上四分位）表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況

受調(diào)研7個(gè)示范區(qū)內(nèi)的98家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中能開展乳腺疾病篩查、診斷、治療工作的有16家，占比16.32%，其中二級(jí)綜合性醫(yī)院11家，婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心3家，社區(qū)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2家；其中可進(jìn)行乳腺疾病篩查的16家，可進(jìn)行乳腺手術(shù)的10家，可進(jìn)行乳腺疾病病理檢測(cè)的8家，可進(jìn)行乳腺疾病相關(guān)檢測(cè)的13家。年均進(jìn)行乳腺疾病篩查工作2.4次，其中進(jìn)行免費(fèi)篩查3家，單次篩查費(fèi)用小于500元13家。2016年平均進(jìn)行乳腺篩查3400人次，平均陽(yáng)性檢出36.7人次，陽(yáng)性檢出率1.0794%；2017年平均進(jìn)行乳腺篩查4235人次，平均陽(yáng)性檢出50.6人次，陽(yáng)性檢出率1.1948%；2018年平均進(jìn)行乳腺篩查4420人次，平均陽(yáng)性檢出48.3人次，陽(yáng)性檢出率1.0928%。未開展乳腺疾病篩診治工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)82家，占比83.68%，就未開展乳腺疾病篩診治工作的原因調(diào)查中，因缺乏篩查診療設(shè)備的有78家，占比95.12%，為最主要原因；因缺少篩查及診療規(guī)范技術(shù)的有26家，占比31.70%；因缺少相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的有56家，占比68.29%；因病患數(shù)量很少，相關(guān)人員、設(shè)備閑置，故而取消乳腺疾病篩診治業(yè)務(wù)的有14家，占比17.07%。

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺疾病篩診治相關(guān)人力資源配置情況

受調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)共有從事乳腺疾病篩診治工作的醫(yī)務(wù)人員113人，相關(guān)人力資源學(xué)歷及職稱情況，見圖1。

圖1 受調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人力資源學(xué)歷（a）及職稱（b）情況

2.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺疾病篩診治相關(guān)設(shè)備資源配置情況

2.3.1 設(shè)備配置數(shù)量情況

本次調(diào)研乳腺疾病篩診治相關(guān)設(shè)備584臺(tái)套，不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)，不同品牌屬地，不同類型的乳腺癌篩診治相關(guān)設(shè)備配置數(shù)量情況，見表1。

表1 不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)及不同品牌屬地的乳腺篩診治醫(yī)療設(shè)備配置數(shù)量表[臺(tái)/套數(shù)（%）]

表1數(shù)據(jù)顯示，遼寧省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺疾病篩診治相關(guān)醫(yī)療設(shè)備配置數(shù)量較低，設(shè)備類型主要以手術(shù)設(shè)備為主，篩查、診斷、檢驗(yàn)設(shè)備配置數(shù)量總數(shù)均未占到15%以上。不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在影像設(shè)備和手術(shù)設(shè)備的數(shù)量配置上，國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口存在顯著差異，影像設(shè)備配置以進(jìn)口設(shè)備為主（P＜0.05），手術(shù)設(shè)備配置以國(guó)產(chǎn)設(shè)備為主（P＜0.05）。病理診斷設(shè)備及檢驗(yàn)設(shè)備在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)產(chǎn)設(shè)備與進(jìn)口設(shè)備的配置數(shù)量無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

2.3.2 設(shè)備配置金額情況

調(diào)研乳腺疾病篩診治相關(guān)設(shè)備配置總金額為35865.302萬(wàn)元：其中國(guó)產(chǎn)設(shè)備399臺(tái)套，占比68.32%，設(shè)備配置金額9271.232萬(wàn)元，占比25.85%；進(jìn)口設(shè)備185臺(tái)套，占比31.68%，設(shè)備配置金額26594.07萬(wàn)元，占比74.15%；國(guó)產(chǎn)高端設(shè)備12臺(tái)套，占比2.05%，設(shè)備配置金額6714.36萬(wàn)元，占比18.72%；進(jìn)口高端設(shè)備61臺(tái)套，占比10.45%，設(shè)備配置金額23584.39萬(wàn)元，占比65.76%；國(guó)產(chǎn)中低端設(shè)備387臺(tái)套，占比66.27%，設(shè)備配置金額2556.872萬(wàn)元，占比7.13%；進(jìn)口中低端設(shè)備124臺(tái)套，占比21.23%，設(shè)備配置金額3009.68萬(wàn)元，占比8.39%，詳見表2。

表2數(shù)據(jù)顯示，在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口乳腺疾病篩診治設(shè)備配置金額總體上存在差異，分別在高GDP、低GDP地區(qū)，乳腺疾病篩診治相關(guān)進(jìn)口設(shè)備的配置金額均明顯高于國(guó)產(chǎn)設(shè)備。

2.3.3 乳腺疾病篩診治相關(guān)設(shè)備滿意度評(píng)價(jià)

以品牌屬地及設(shè)備分級(jí)為分類依據(jù)，對(duì)設(shè)備性能、設(shè)備經(jīng)濟(jì)性、售后服務(wù)三方面進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，詳見表3～4。

表3～4數(shù)據(jù)顯示，國(guó)產(chǎn)中低端設(shè)備與進(jìn)口中低端設(shè)備在設(shè)備性能滿意度及售后服務(wù)滿意度方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），國(guó)產(chǎn)中低端設(shè)備的設(shè)備性能較進(jìn)口中低端設(shè)備差，進(jìn)口中低端設(shè)備的售后服務(wù)能力較國(guó)產(chǎn)中低端設(shè)備差；國(guó)產(chǎn)高端設(shè)備與進(jìn)口高端設(shè)備在設(shè)備性能滿意度及售后服務(wù)滿意度方面無(wú)顯著差異（P＞0.05）；國(guó)產(chǎn)高端設(shè)備與進(jìn)口高端設(shè)備在設(shè)備經(jīng)濟(jì)性滿意度上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），國(guó)產(chǎn)高端設(shè)備的經(jīng)濟(jì)性滿意度高于進(jìn)口高端設(shè)備，具有更高性價(jià)比。國(guó)產(chǎn)中低端設(shè)備與進(jìn)口中低端設(shè)備在經(jīng)濟(jì)性滿意度評(píng)價(jià)上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出，以基本公共衛(wèi)生均等化為目標(biāo)，確保每個(gè)公民都能享有公共醫(yī)療服務(wù)保障。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革推進(jìn)下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了極大的發(fā)展，但基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源缺乏、醫(yī)療設(shè)備短缺、醫(yī)療技術(shù)低下、資源利用率不高的問(wèn)題依然突出[6]。本研究結(jié)果表明，遼寧省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體提供基本醫(yī)療及基本公共衛(wèi)生服務(wù)的能力較差，就乳腺疾病單一病種來(lái)說(shuō)，調(diào)研的98家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中能開展乳腺疾病篩查、診斷、治療等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的僅有16家，占比16.32%。且絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅能完成乳腺疾病的篩查工作，無(wú)法開展乳腺疾病的診斷和治療工作。缺乏乳腺疾病篩診治診療設(shè)備為工作未開展的主要原因，占比95.12%，同時(shí)缺少篩查及診療規(guī)范技術(shù)、相關(guān)醫(yī)療人員技術(shù)要求過(guò)高、病患數(shù)量很少，相關(guān)人員及設(shè)備閑置，故而取消乳腺疾病篩診治業(yè)務(wù)等原因均在不同程度上影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺疾病篩診治工作的開展。在人力資源配置上，存在明顯人員數(shù)量配置不足、人員醫(yī)療素質(zhì)不高、人員結(jié)構(gòu)配置失衡的問(wèn)題。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在無(wú)證進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人員，且占據(jù)一定比例，這極大地影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)能力水平的提升，同時(shí)具有一定的醫(yī)療安全隱患。遼寧省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在乳腺疾病篩診治工作中設(shè)備配置數(shù)量較低，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以疾病篩查為主要任務(wù)，但實(shí)際配置設(shè)備類型主要以手術(shù)設(shè)備為主，篩查、診斷、檢驗(yàn)設(shè)備配置數(shù)量總數(shù)均未占到15%以上,配置影像設(shè)備、病理設(shè)備、檢驗(yàn)設(shè)備數(shù)量進(jìn)口設(shè)備高于國(guó)產(chǎn)設(shè)備，在手術(shù)設(shè)備數(shù)量的配置上進(jìn)口設(shè)備高于國(guó)產(chǎn)設(shè)備，總體上來(lái)看國(guó)產(chǎn)設(shè)備配置數(shù)量遠(yuǎn)高于進(jìn)口設(shè)備，但經(jīng)濟(jì)投入上國(guó)產(chǎn)設(shè)備遠(yuǎn)低于進(jìn)口設(shè)備,經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)在國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口設(shè)備經(jīng)濟(jì)投入差異上更加明顯。就基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口乳腺疾病篩診治診療設(shè)備市場(chǎng)滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，國(guó)產(chǎn)中低端設(shè)備較進(jìn)口中低端設(shè)備相比，設(shè)備性能較差，售后服務(wù)較為完善，中低端設(shè)備在性價(jià)比方面國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口無(wú)明顯差異；國(guó)產(chǎn)高端設(shè)備較進(jìn)口高端設(shè)備相比，具有更高性價(jià)比，但在設(shè)備性能及售后服務(wù)方面無(wú)顯著差異。目前優(yōu)質(zhì)國(guó)產(chǎn)乳腺疾病篩診治醫(yī)療設(shè)備在設(shè)備性能、技術(shù)水平、售后服務(wù)等方面不斷創(chuàng)新和發(fā)展，且具有更高性價(jià)比，完全可滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常開展乳腺疾病篩診治醫(yī)療工作的需求。遼寧省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展乳腺疾病篩查、診斷、治療等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作能力較差，相關(guān)醫(yī)療資源配置不足，且存在質(zhì)量低下、結(jié)構(gòu)失衡的問(wèn)題，這與楊非等[7]、李卉等[8]對(duì)四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展乳腺癌診療能力的調(diào)查結(jié)果相似。

表2 不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)國(guó)產(chǎn)設(shè)備與進(jìn)口設(shè)備配置金額情況（以中位設(shè)備單價(jià)表示：元）

表3 國(guó)產(chǎn)設(shè)備與進(jìn)口設(shè)備在高端設(shè)備領(lǐng)域的滿意度調(diào)查表 [臺(tái)/套數(shù)（%）]

表4 國(guó)產(chǎn)設(shè)備與進(jìn)口設(shè)備在中低端設(shè)備領(lǐng)域的滿意度調(diào)查表 [臺(tái)/套數(shù)（%）]

提升遼寧省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力需完善基層醫(yī)療資源配置，一方面需加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源投入：① 完善獎(jiǎng)勵(lì)及人才引進(jìn)制度，增設(shè)高級(jí)職稱崗位比例[9]，多渠道引進(jìn)高層次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)秀衛(wèi)生人才，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生人員的數(shù)量投入；② 加強(qiáng)人才培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、進(jìn)修深造等多方面多形式的技術(shù)培訓(xùn)，以遠(yuǎn)程醫(yī)療及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為平臺(tái)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)水平[10]；③ 建立規(guī)范完善的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配置模式，調(diào)整醫(yī)技護(hù)的配置結(jié)構(gòu)，以適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)工作。另一方面要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)施資源投入：① 通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)價(jià)、公開招標(biāo)等方式引進(jìn)高性能、高性價(jià)比的醫(yī)療設(shè)備，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療設(shè)備的數(shù)量投入；② 以地區(qū)常見病、多發(fā)病為主要參考指標(biāo)，調(diào)整各地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備的配置結(jié)構(gòu)，最后設(shè)備配置形成“覆蓋全病種、突出重點(diǎn)病”的格局[11]，從而提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備利用率，減少醫(yī)療設(shè)備資源的閑置和浪費(fèi)。

提升遼寧省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力需政府加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策投入，以政策為引導(dǎo)，一方面改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)者的工作環(huán)境，一方面引導(dǎo)大眾加強(qiáng)得基層診療的認(rèn)識(shí)[12]；政府需加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保投入傾斜，讓廣大基層群眾，尤其是貧困人口充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源[13]。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需明確診療責(zé)任定位，作為分級(jí)診療的基礎(chǔ)醫(yī)療單元，承擔(dān)著重大疾病早篩與基本公共預(yù)防保健的任務(wù)。“首診在基層”能讓基層醫(yī)務(wù)工作者接觸大量且多樣的臨床問(wèn)題，使之不斷在實(shí)踐中提升自己的醫(yī)療服務(wù)能力水平，同時(shí)加大一級(jí)預(yù)防及篩查力度也減少了“有病就去大醫(yī)院”現(xiàn)象的發(fā)生[14]。常見病與多發(fā)病的基層診療可最大化提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力，同時(shí)也能更加合理分配和利用醫(yī)療資源。結(jié)合地區(qū)乳腺癌防控形勢(shì)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好乳腺癌群體篩查，提高早診率；規(guī)范乳腺癌臨床診療行為，對(duì)于乳腺癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后具有重大意義[15]。

4 結(jié)論

強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施建設(shè)、加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍的建設(shè)，保證“硬件與軟件”的質(zhì)與量，健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)體系，明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，加快遼寧省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，落實(shí)分級(jí)診療制度[16]，才能從根本上提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。