突發公共衛生事件下無創呼吸機應急管理問題及對策

潘宗瑋，陳軍，洪權，熊金芹，張斌，楊東明

武漢大學人民醫院 醫療設備處，湖北 武漢 430060

引言

新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）疫情發生后，迅速蔓延，形勢嚴峻，全國各地相繼啟動突發公共衛生事件一級響應。2020年1月20日，國家衛生健康委員會1號公告，將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。COVID-19是一種傳播力強的傳染性疾病，其主要傳播方式為飛沫傳播、接觸傳播和存在一定氣溶膠傳播風險。急性呼吸窘迫綜合征是危重癥患者的顯著臨床表現，根據國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案試行(第四版)》指導意見，無創機械通氣是治療COVID-19呼吸衰竭的首選機械通氣方式，一時間全國尤其是武漢地區的醫療機構無創呼吸機供需矛盾十分突出，一度出現短缺、斷供的局面。如何提供無創呼吸機應急保障，滿足疫情期間臨床使用需求是醫學工程部門必須迅速解決的難題，筆者以工作實踐為基礎，對疫情期間無創呼吸機應急管理經驗進行探索，供各地公立醫院參考借鑒。

1 急救、生命支持類醫療設備應急管理現狀

目前，我國醫療機構關于急救、生命支持類醫療設備應急管理要求是基于2012年等級醫院評審標準[1]，明確要求醫院“有醫學裝備處于完好狀態的管理制度和規范，用于急救、生命支持系統的醫學裝備要始終保持待用狀態，建立全院應急調配機制”，目的是保障不可預料的公共衛生突發事件和災害。大多數醫院已建立了醫學裝備應急管理體系，包括相關的制度和流程。本次COVID-19疫情作為突發公共衛生事件的發生，成為檢驗醫學裝備應急保障體系的試金石，讓諸多隱藏于已建立的醫學裝備應急體系中的薄弱環節和問題得以暴露[2]。

2 無創呼吸機應急管理存在的問題

無創呼吸機作為急救、生命支持類醫療設備，是醫學裝備應急保障體系中重要的一環。但在COVID-19診療實際中，醫療機構并不能在第一時間完全滿足無創呼吸機供給需求。為此，可能造成嚴重的醫療風險和重大的損失[3]。

（1）重視程度不夠。無創呼吸機因為其應用范圍、使用頻率、產生效益遠不如監護儀、注射泵、輸液泵等常用醫療設備，所以在醫學裝備應急管理體系中沒有得到應有的重視，導致COVID-19疫情發生后，在常規配置數量無法滿足臨床救治需求的情況下，無創呼吸機的應急保障顯得捉襟見肘。

（2）常備庫存不足。急救、生命支持類醫療設備儲備是醫學裝備應急管理體系的核心，也是決定應急能力的決定性因素。根據等級醫院評審的要求，目前大多數醫院都設有醫學裝備應急庫房，但因無創呼吸機單價高，使用科室單一等因素，如果長期大量實物存儲會造成資源浪費，因此應急庫存多限于監護儀、除顫器、注射泵、輸液泵等，無創呼吸機常備庫存數量極其有限甚至沒有。這直接導致了COVID-19疫情發生后，醫院無法直接從醫學裝備應急庫房進行無創呼吸機應急調配，延長了設備供給周期，降低了無創機械通氣效率[4-6]。

（3）儲備形式單一。通過等級醫院評審發現，大多數醫院無創呼吸機的應急儲備為實物儲備，即醫院自行購置作為常備應急庫房常備庫存。實物儲備是最有效的應急保障方式，但受經濟條件、倉儲條件等因素的限制，無法大量實物儲備，所以實物儲備無法完全滿足COVID-19疫情發生導致的無創呼吸機需求。因此，清單儲備和貨幣儲備也是突發公共衛生事件下無創呼吸機應急儲備的必要形式。清單儲備是指醫院與供應商簽訂應急供貨協議，約定在規定時間內向醫院供應一定數量的無創呼吸機，然后存儲地點不在醫院，但通過清單儲備可以快速地保障應急供應，同時節省醫院存儲資源和儲備資金，是一種可行的應急儲備形式。貨幣儲存是指醫院為無創呼吸機應急儲備提供專款專賬，為應急采購提供必要的資金保障。

（4）配置標準缺失。無創呼吸機不同于監護儀、注射泵、輸液泵等其他急救、生命支持類醫療設備，其功能和檔次繁多復雜，功能方面，可以簡單分為家用和醫用兩種；檔次方面，可根據送氣壓力、通氣模式、氧濃度調節等核心指標細分。不同功能和檔次的無創呼吸機都有不同的臨床應用范圍和適應征，但多數醫院在無創呼吸機的應急儲備時，往往只在意設備配置的數量而忽略了配置標準，容易發生配置的無創呼吸機功能和檔次重疊或技術指標不足、過剩的情況，導致資金浪費，且無法精確的滿足臨床和患者需要[7-10]。

（5）臨床工程師團隊技術力量薄弱。設備的運行狀態和質量是突發公共衛生事件下無創呼吸機應急保障的必要條件。可近年來，無創呼吸機不斷推陳出新，專業技術水平日益提升，對醫學工程部門的臨床工程技術力量也提出了新的要求。可目前許多技術資源和力量仍掌握在設備供應商手中，醫學工程部門臨床工程師技術力量顯得相對薄弱，設備安裝、維護、保養主要依靠設備供應商的技術力量完成。2020年1月23日，武漢市因疫情宣布“封城”。2020年2月11日，武漢市COVID-19疫情防控指揮部宣布，全市范圍內所有住宅小區實行封閉管理。在這樣背景下，設備供應商無法提供力量支撐，使得無創呼吸機的運行狀態和質量得不到有效保障，技術供需矛盾尤為突出。

（6）應急保障能力不足。作為一種新發傳染性疾病，醫護人員沒有成功的COVID-19救治經驗，同樣，醫學工程部門也沒有足夠的突發公共衛生事件應急保障能力和意識，疫情初期，多數醫院還是按常規程序提供無創呼吸機在內的急救、生命支持類醫療設備應急保障，隨著疫情的不斷發展，供需矛盾一日凸顯，既定的常規程序已完全不能滿足疫情發展需要。所以特殊時期的非常規辦法就顯得尤為重要。

3 突發公共衛生事件下，無創呼吸機應急管理實踐

隨著我院東院區作為COVID-19定點救治醫院，我院危重病人數量不斷增長，無創呼吸機供需缺口明顯。為保證無創呼吸機足量供給，確保危重患者救治順利，我院從貨源渠道、產品質量、資金保障、臨床工程技術等多個維度實施了一系列的應急保障措施[11]。

（1）積極組織貨源，建立應急采購“綠色通道”。暢通貨源渠道是無創呼吸機應急供應保障的關鍵，首先通過梳理醫院在用無創呼吸機臺賬，獲取歷史采購信息，迅速列出貨源渠道清單，然后根據國家市場監督管理總局數據庫，獲取國內批準上市的無創呼吸機清單作為補充，按“先國產后進口、先現貨后期貨”的逐一聯系貨源，形成無創呼吸機貨源清單，并定期更新貨源狀態。根據財政部辦公廳《關于疫情防控采購便利化的通知》（財辦庫〔2020〕23號）精神，以滿足疫情防控工作需要為首要目標，不執行政府采購法規定的方式和程序，按“現貨優先、不講價格、不求精準、保障供應”的原則建立采購“綠色通道”，確保無創呼吸機迅速配置到位。

（2）主動尋求支持，豐富應急供貨方式。在COVID-19全面爆發的背景下，無創呼吸機銷售市場很快出現了“一機難求”的局面，國內廠家因無法全面復工產能不足，國外廠家因物流渠道不暢，供貨周期較長，僅通過采購方式滿足無償呼吸機應急保障難以實現，所以我院通過向國家、省、市有關部門和社會主動尋求支持，包括向各級衛生健康委員會提出無創呼吸機需求；向社會發布《武漢大學人民醫院校友捐贈公告》，與湖北省慈善總會、湖北省紅十字會等合作，在依法合規的前提下通過捐贈方式接收無創呼吸機（表1）。通過尋求支持的方式，我院成功在較短時間內獲得足夠數量的無創呼吸機。

表1 無創呼吸機應急供應方式

（3）分級分類準入，確保醫療和患者安全。由于無創呼吸機的品牌眾多、規格檔次各異，適用范圍也不盡相同，若一概而論不夠嚴謹和準確。所以在滿足了數量的基本需求之后，為確保無創呼吸機滿足臨床救治技術要求，醫學工程部門建立基于核心技術參數的分級分類準入標準尤為重要。根據臨床使用實際，將吸氣壓力、增氧方式、峰流速、漏氣補償、吸氣促發/呼氣切換、目標潮氣量、空氧氣混合器調節氧濃度功能、漏氣補償、列為核心技術參數，通過評判無創呼吸機上述技術參數指標，將其由高到低依次分為A、B、C三檔（表2），并在庫房內分區放置，便于應急調配。通過分級分類準入后，不同規格檔次無創呼吸機可以最大程度的在COVID-19疫情中發揮作用，提高了設備使用效率，避免過度建設而造成的資源浪費。

（4）強化庫存管理，實現院內合理動態調撥。COVID-19作為新型傳染性疾病，大家對其有逐步認知的過程，診療方案的確定也是隨著臨床診療的深入不斷更新，所以無創呼吸機應急庫存變化頻率會高于日常狀態下醫學裝備應急庫房。入庫方面，每天都會有來自不同供貨渠道、不同品牌型號的無創呼吸機到貨；出庫方面，隨著武漢市防疫工作部署和疫情變化，醫院病區和床位數會隨之調整，無創呼吸機作為無創機械通氣的必要設備也必須保持同步。同時，由于無創呼吸機的來源并非完全為采購，所以無法利用現有的線上醫學裝備管理系統，多數操作只能線下完成，這對醫學工程部門的庫存管理能力提出了更高的要求也增加了難度。為此，我院建立了無創呼吸機應急庫存“半日報告”制度，庫管和臨床工程師每日兩次匯報例行匯報庫存情況，根據動態庫存情況，醫學工程部門動態向臨床一線調撥滿足需求的無創呼吸機，實現響應零等待，技術需求全滿足[12-15]。

表2 基于核心技術參數指標的無創呼吸機檔次分類

（5）打破常規模式，開展在線安裝培訓指導。受武漢“封城”，小區“封閉”的影響，設備供應商工程師無法向常日一樣提供設備安裝、培訓等技術保障。面對困難，我院醫學工程部門打破常規模式，通過設備安裝指導視頻和平日維修經驗，在沒有接受安裝培訓的情況下獨立開展安裝工作，并通過網絡在線對醫護人員進行操作培訓，保證無創呼吸機高效應急保障的同時，也避免造成交叉感染的風險[16]。

4 實施效果

（1）響應效率。常規無創呼吸機采購周期為1～3個月，通過建立應急采購“綠色通道”，現貨優先原則，省去運輸、清關等環節時間，平均采購周期縮短至1周內，采購效率大幅提升。除此以外，通過各級衛生健康委員會調撥分配、社會捐贈等方式，進一步提高無創呼吸機應急響應效率，確保滿足臨床診療需要。

（2）配置適宜性。在未實行分級分類準入之前，無創呼吸機技術指標達不到臨床診療需求的情況時有發生。通過對核心技術參數進行劃分，根據診療具體需求，合理配發不同檔次的無創呼吸機，供給契合度達到100%，有效避免了無創呼吸機核心技術指標達不到診療需求的風險，同時確保物盡其用。

（3）感染風險。疫情初期，臨床工程師因赴“一線”安裝培訓造成感染的情況屢有發生。通過開展在線安裝培訓，提供遠程技術保障，在確實安裝培訓質量的前提下，實現臨床工程師院內“零感染”，最大程度降低了工程師感染風險。

5 討論

此次COVID-19疫情發生突然，蔓延迅速，相關部門和醫療機構始料未及，給醫學裝備應急管理增加了難度，加之各醫療機構無創呼吸機常備應急庫存數量有限，使得疫情初期出現非常突出的供需矛盾。我院以滿足臨床診療需要為出發點，圍繞無創呼吸機核心技術，采取了建立應急采購“綠色通道”、豐富供應方式、分級準入管理、合理調撥分配、在線安裝培訓等一系列的舉措，提高了響應效率，避免了臨床工程師交叉感染風險，適宜性合理配置，有效的解決突發公共衛生事件下無創呼吸機的供需矛盾，避免重復建設和功能過剩的問題。

公共突發衛生事件下的無創呼吸機應急管理和保障水平是醫學工程部門綜合能力的體現，本文所述的具體舉措和管理思路對于其他急救、生命支持類醫療設備應急管理具有參考和借鑒價值，但對于完善醫學裝備應急管理體系，做到既要及時、迅速、高效、有序地滿足各類突發公共衛生事件需要，又要考慮經濟因素，達到資源最優化配置目的，仍需整合臨床工程學、衛生經濟學方等專業進一步研究，從而為突發公共衛生事件提供可靠的醫療設備應急保障。