三種手術(shù)方法治療輸尿管上段結(jié)石的比較分析

李連豐，周文貴，程華剛，陳玉才，許 剛

（盱眙縣中醫(yī)院，江蘇 淮安 211700）

對(duì)于輸尿管上段結(jié)石首選體外沖擊波碎石治療，當(dāng)體外沖擊波碎石治療失敗或結(jié)石體積較大、結(jié)石嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可選擇微創(chuàng)手術(shù)治療。分析我院泌尿外科在2013年1月～2020年1月間共收治的輸尿管上段結(jié)石患者98例，分別通過經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、后腹腔鏡輸尿管切開取石治療，對(duì)三種手術(shù)方法療效作比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有98例患者，年齡15～75歲，平均年齡（40.9±5.6）歲。術(shù)前行泌尿系B超、KUB平片、IVU、泌尿系CT等確診為輸尿管上段單發(fā)結(jié)石，入選病例滿足如下條件：輸尿管上段單發(fā)結(jié)石，結(jié)石大小為10 mm以上；KUB平片顯影的陽性結(jié)石；體外沖擊波碎石治療失敗或不適合保守治療的患者；無嚴(yán)重出血性疾病，術(shù)前檢查無明確的泌尿系感染指針，無其他不適宜手術(shù)治療的全身性疾病。將入選病例分為A組38例、B組31例、C組29例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，三組患者年齡、性別、病程、結(jié)石負(fù)荷、腎積水程度、體外碎石治療情況等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

A組采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療。患者全麻插管，取頭低腳高截石位，使用Wolf輸尿管硬鏡直視下置入輸尿管，達(dá)結(jié)石下方，助手人工注水保持視野清晰，使用鈥激光碎石系統(tǒng),碎石能量1.5 J，頻率15 Hz,擊碎結(jié)石，避免結(jié)石從中間爆裂形成大塊造成結(jié)石移位而遺漏結(jié)石，碎石后結(jié)石直徑與光纖直徑相仿，退鏡，留置雙J管。術(shù)中如出現(xiàn)結(jié)石上移入腎臟，則改用輸尿管軟鏡碎石治療，碎石后使用套石籃盡量取盡結(jié)石，留置D-J管。B組采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療。患者全麻插管，首先取截石位，首先向患側(cè)輸尿管置入5F輸尿管導(dǎo)管約25 cm。改俯臥位，腎區(qū)墊高，B超探查后向積水處穿刺見有尿液引出，置入斑馬導(dǎo)絲退出穿刺針，用筋膜擴(kuò)張器從10F依次擴(kuò)張至18F并留置18Fpeel-way鞘。鞘內(nèi)插入Wolf輸尿管硬鏡或腎鏡，使用鈥激光行碎石治療，碎石能量1.5 J，頻率15 Hz,碎石后從穿刺孔沖出結(jié)石，留置D-J管及腎造瘺管。C組采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療。患者全麻插管，取健側(cè)臥位，抬高腰橋，取患側(cè)12肋下腋后線切口2 cm，止血鉗分離至腹膜外間隙，手指分離后，置入自制氣囊充氣500 ml擴(kuò)張后腹腔。在手指引導(dǎo)下分別于患側(cè)腋中線髂脊上1 cm置入10 mmTrocar,腋前線12肋下置入5 mmTrocar,12肋下腋后線切口置入10 mmTrocar,縫合切口防止漏氣。行CO2人工氣腹，壓力12 mmHg，于腰大肌前方尋找到輸尿管并觸及結(jié)石，切開輸尿管后取出結(jié)石，從輸尿管切口向遠(yuǎn)端輸尿管置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲推入D-J管，近端D-J管送入腎盂。3-0可吸收縫線間斷縫合輸尿管切口，留置負(fù)壓引流管一根于后腹腔。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年。術(shù)后第1天復(fù)查KUB平片，A組與B組術(shù)后1-2周,C組術(shù)后1月拔除D-J管，所有患者于術(shù)后1月復(fù)查KUB平片及泌尿系CT，并記錄凈石率，結(jié)石碎片≤3 mm視為治愈，反之視為殘石[1]。記錄三組手術(shù)成功率、清石率(術(shù)后復(fù)查KUB、泌尿系CT提示無殘余尿石病例與總病例的比率，其中后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石上移視為殘留結(jié)石)、手術(shù)時(shí)間，使用Clavien-Dindo分類評(píng)價(jià)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本的t或t，檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組有6例在硬鏡碎石過程中結(jié)石上移入腎臟，遂改用輸尿管軟鏡碎石，3例輸尿管狹窄，硬鏡及軟鏡不能成功置入，遂改留置D-J管行輸尿管擴(kuò)張，改二期手術(shù)，術(shù)后1例出現(xiàn)明顯的全身感染，1例出現(xiàn)輸尿管狹窄，2例術(shù)后石階形成再次輸尿管鏡取石；B組有2例穿刺造瘺時(shí)出血明顯，遂改二期手術(shù)，2例術(shù)后當(dāng)日出血行輸血治療，1例術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)型出血行輸血治療；C組有2例結(jié)石上移入腎臟，1例術(shù)中出現(xiàn)腹主動(dòng)脈損傷改開放手術(shù)治療，術(shù)后2例出現(xiàn)尿瘺，1例出現(xiàn)全身感染，1例出現(xiàn)穿刺造瘺口感染、脂肪液化，4例出現(xiàn)輸尿管狹窄。

在手術(shù)成功率和清石率方面三組比較無顯著性差異（P＞0.05）；手術(shù)時(shí)間方面A組時(shí)間最短，C組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，三組兩兩比較均有顯著性差異（P＜0.05），A組與B組比較無顯著性差異（P＞0.05）；通過三組術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分類發(fā)現(xiàn)，C組各類并發(fā)癥發(fā)生率比A組和B組高，A組與C組、B組與C組比較有顯著性差異（P＜0.05），A組與B組比較無顯著性差異（P＞0.05）。具體見表1、2。

表1 三組手術(shù)成功率、清石率比較

表2 三組術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分類

3 討 論

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和后腹腔鏡輸尿管切開取石是三種較為常見的治療輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)方式。對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石常常存在嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，息肉緊密包裹結(jié)石,不少結(jié)石合并遠(yuǎn)端輸尿管扭曲或狹窄,且在輸尿管硬鏡碎石治療過程中結(jié)石極易移位腎臟內(nèi)，所以單純應(yīng)用輸尿管硬鏡或輸尿管軟鏡碎石都存在不足,二者相結(jié)合可以取得較好療效[2]。單孔腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，可以選擇應(yīng)用[3]。有報(bào)道超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（UMP）治療腎和輸尿管上段結(jié)石安全性好,結(jié)石清除率高，更加微創(chuàng)，且術(shù)后可以完全無管化[4]。

雖然后腹腔鏡輸尿管切口取石術(shù)不提倡作為輸尿管上段結(jié)石的首選治療，也有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于嵌頓性輸尿管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，輸尿管鏡碎石術(shù)術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄發(fā)生率比腹腔鏡組高，需要手術(shù)干預(yù)的也比腹腔鏡組高，對(duì)于存在結(jié)石梗阻導(dǎo)致尿路感染的患者術(shù)前使用抗生素或置管引流后行腹腔鏡手術(shù)可以減少術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生。針對(duì)輸尿管上段較大的鉗頓性結(jié)石，對(duì)于具有豐富的腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者仍不失為一種安全有效的手術(shù)方法。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的清石率高，且手術(shù)時(shí)間更短，適用于合并腎結(jié)石甚至腎下盞結(jié)石的患者，尤其對(duì)于較大結(jié)石，其清石效率更高，優(yōu)勢(shì)更為明顯；輸尿管鏡碎石治療可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，但清石率較低，對(duì)于較大結(jié)石術(shù)后出現(xiàn)石階的可能性較大，可能需再次行輸尿管鏡取石術(shù)來解除梗阻。但對(duì)于部分特殊患者，如孤立腎患者，輸尿管鏡碎石較經(jīng)皮腎鏡碎石更有優(yōu)勢(shì)。

總之，三種手術(shù)方式均是治療輸尿管上段結(jié)石的有效方法，手術(shù)方式的選擇應(yīng)當(dāng)充分征求患者意愿，以減少術(shù)后不必要的糾紛。本次研究也有許多局限性，包括缺少長(zhǎng)期的隨訪，在今后的研究中將進(jìn)一步完善。