1例老年糖尿病患者行冠脈搭橋術后深部胸骨感染的護理

韓蓮清，唐 軍*，李曉芹，承羅露

（復旦大學附屬華東醫院，上海 200040）

老年糖尿病的患病率高達20%，老年冠心病發病率逐年增加。冠脈搭橋術是治療冠心病的重要手段之一，術后并發癥的防治非常重要。深部胸骨切口感染（DSWI）是心臟外科手術后一種嚴重的并發癥，愈合困難。研究顯示DSWI的發病率為0.9%～5%，顯著延長患者住院時間，增加患者醫療成本及死亡風險，其死亡率可達10%～47%。上海市某三甲醫院收治1例冠脈搭橋術后深部胸骨感染的患者，經過6個月專業的治療和護理后，難愈胸部傷口得到了愈合，報告如下。

1 病例介紹

患者，男，71歲，冠脈搭橋術后3個月后出現胸部手術處傷口破潰、滲液，分泌物呈黃色膿性，伴有異味，胸廓無異?；顒?，無發熱，在外院門診換藥治療后，局部傷口感染未見明顯好轉，并且出現明顯氣喘氣促的心衰表現，2019年1月擬“手術后切口感染、心功能不全”收入上海市某三甲醫院心臟外科。

2 護 理

2.1 護理評估

患者2型糖尿病病史40年，血糖控制不佳，合并左足第一足趾糖尿病足（Wagner 2級）。ADL評估40分，心功能三級，端坐臥位，腦利納肽（BNP）為3361 pg/ml，體溫正常；血糖控制不佳，隨機葡萄糖24.2 mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%，血清白蛋白26 g/L，紅細胞3.2×1012/L，血紅蛋白96 g/L；傷口分泌物細菌培養提示白色念珠菌感染。傷口部位位于胸骨處，上平胸骨角，下至劍突上2指，長13 cm，呈3個大小不等的潰瘍，最上端的潰瘍大小3×2×0.8 cm，中間的潰瘍大小1×0.5×0.5 cm，下端的潰瘍1.2×2×0.9 cm，潰瘍深度可觸及骨質層，3個潰瘍呈分隔狀態，創面表面有淡黃色分泌物附著，有少量的膿性分泌物溢出，潰瘍周圍皮膚呈淡紅色，詳見圖1。疼痛評分6分。

圖1 深部胸骨感染

2.2 創面護理

2.2.1 創面清創：用生理鹽水沖創面，動作輕柔，避免擦傷周邊皮膚組織，沖冼時用棉簽將創面上的淡黃色分泌物去除。遵循去腐清創原則，即首先去除傷口內部腐爛組織和不新鮮的肉芽組織，由醫生沿著正常組織走向逐步進行壞死組織的清創，避免造成相鄰正常組織的損傷或者造成深部組織感染擴散，引發全身血行感染。

2.2.2 創面引流：本個案護理之初4周出現深部傷口滲出多，呈淡黃色的液體。生理鹽水沖洗創面，直至創面新鮮，觸之易出血，用碘伏紗布包裹外科負吸引流管，置入于深部傷口處，用無菌紗布覆蓋傷口表面，采用3L透明薄膜覆蓋表面使傷口密閉；同時運用負壓吸引裝置進行持續負壓吸引，采用持續負壓吸引；吸引負壓值控制在0.04～0.053 Mpa，保持傷口及組織干燥，待傷口滲出減少，感染控制后，停止使用負壓吸引。

2.2.3 創面拉合：待傷口滲出減少，感染控制，出現新鮮的肉芽組織，對齊創面邊緣，以促進愈合。本個案患者因出現心衰，遵醫囑應用口服螺內酯片，此藥的不良反應是可導致乳房增大，加大了患者傷口愈合的張力。故采用的方法為：在創面二側皮膚分別貼上安普貼，再用碟形膠布從兩邊貼在安普貼上拉緊傷口兩側，傷口中間應用藻酸鹽銀敷料，以吸收可能產生的少量液體并控制局部感染，見圖2。6月后傷口愈合。

圖2 傷口拉合

2.3 全身治療

糖尿病是導致切口感染的重要因素，本個案應用胰島素皮下注射控制血糖，做好監控，患者為老年糖尿病，故血糖控制要求可以適當放寬，空腹血糖控制在7～8 mmol/L，餐后2小時血糖控制在8～10 mmol/L。同時還注意控制心衰發生的指標和注重全身營養狀況的指標指標，如BNP、血清白蛋白、血紅蛋白及紅細胞等。應用BiPAP無創呼吸機輔助呼吸，控制心衰。

3 討 論

3.1 心臟術后傷口感染的原因

3.1.1 手術因素：心臟手術后的傷口感染分為兩種，淺表感染和深部感染。淺表的感染發生率較高，常會累及皮膚及皮下脂肪組織，其治愈較容易，?？赏ㄟ^清創引流膿液聯合抗生素治療，可使感染迅速痊愈[1]。而累及胸骨深部的切口感染為一種較嚴重的并發癥，臨床對其確診的依據常包括胸骨出現松動，并隨著患者的深呼吸和咳嗽發現有液體自胸骨切口處滲出，將滲出液進行細菌培養發現結果為陽性。臨床常表現切口疼痛、發熱，檢查發現白細胞計數升高等。

3.1.2 年齡因素：多數高齡患者伴有冠心病、糖尿病等慢性病較多，而CABG的進行需要采集胸廓內動脈，當胸廓內動脈離斷后，胸骨的血供會很大程度的減少。諸多原因相結合是導致胸骨并發癥發生的主要原因[2]。因此，對于有高危感染的CABG患者應采取相應的措施。

3.1.3 血糖因素：糖尿病患者的高血糖會導致中性粒細胞的活性降低，吞噬作用減弱，機體清除傷口處細菌和異物的能力受損，導致傷口容易發生感染。同時，高血糖可形成晚期糖基化終末產物，其在皮膚的聚集會造成成纖維細胞的氧化損傷，從而使真皮層變薄，導致皮膚易受損傷，且傷后不易愈合。此外，高血糖誘發的微血管病變，致使血供障礙，足部組織供血供氧不足，也是糖尿病患者傷口愈合困難的的原因之一。

3.2 深部胸骨感染處理的關鍵護理技術

本案例運用創面清創、創面引流、創面拉合及抗菌敷料的應用，以促進創面愈合。創面清創指去除傷口表面的壞死物質，達到快速清創的目的。藻酸鹽銀敷料是藻酸鈣經硝酸銀浸漬制成的吸收性銀離子敷料，目前已廣泛應用于燒傷創面，具有良好的抑菌與殺菌作用[3]。

本案例運用的持續負壓引流技術和傷口減張拉合包扎法是促進傷口快速愈合的另一關鍵技術。此方法簡易、安全、可行，避免了外科縫合可能帶來的創傷與感染。

4 小 結

行冠脈搭橋術后的患者，特別是老年糖尿病患者，其術后感染率高，血糖控制不佳，傷口愈合緩慢。本案例中，對患者進行創面清潔、持續負壓引流、傷口減張拉合包扎及抗菌敷料的應用，并結合全身治療，使患者的創面得以愈合。