體外膜肺氧合輔助下支氣管鏡介入治療危重型新型冠狀病毒肺炎合并重度氣管狹窄麻醉管理一例

郝泉水 游麗娟 吳耀華

病人，女，54歲，身高163 cm，體重56 kg。因“呼吸困難2個月余，昏迷1天”于2020年2月9日入院，3個月前因農藥中毒在我院ICU行氣管插管有創呼吸機治療5天，出院后出現喘鳴、失音，逐漸加重咳嗽、咳痰、呼吸困難，術前胸部CT：雙肺感染，氣管上段重度狹窄。支氣管鏡檢查提示：氣管重度狹窄，氣管鏡不能通過。查體：神志清楚，查體合作，呼吸促，因疫情未行心肺聽診，張口度3指，Mallampati 分級 Ⅱ 級，甲頦間距約6.0 cm。門診新型冠狀病毒核酸檢測呈陽性，收入我院治療，入院后急查血氣示：pH 7.172，Lactate 1.3 mmol/L，PO2162 mmHg，PCO2116.2 mmHg，BE 8.95 mmol/L。入院診斷：新型冠狀病毒肺炎；氣管上段重度瘢痕狹窄；呼吸衰竭；肺性腦病；氣管瘢痕松解術后；農藥中毒史。入院后間斷給予無創呼吸機輔助通氣，同時配合抗感染、抗病毒及對癥支持治療。住院期間，曾2次出現窒息癥狀甚至心跳驟停，病情變化情況如下：病人住院期間于2月24日無明顯誘因出現心跳驟停，給予胸外按壓及無創呼吸輔助通氣治療及靜脈用血管活性藥物等搶救治療，生命征逐漸恢復；于3月4日夜間無明顯誘因出現突發呼之不應，呼吸暫停，緊急實施無創呼吸機輔助呼吸，同時抽取動脈血氣，數分鐘后病人清醒。

根據病人術前檢查和肺部炎癥恢復情況，通過CT初步獲得氣管特點如下：狹窄段長度約3 cm，最窄部位直徑約2 mm，距聲門約3 cm，距離氣管隆突約5.5 cm。術前討論由黃岡市中心醫院醫務科組織，大別山區域醫療中心湖南重癥醫學科及我院麻醉科和呼吸科共同討論，決定治療方案：床旁體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)輔助無呼吸全身麻醉下行氣管狹窄擴張及支架置入術。手術地點在大別山區域醫療中心湖南重癥醫學科隔離病房。參與手術的醫護人員均采用規范的三級醫療防護措施[1]：穿戴一次性工作帽、醫用防護N95口罩、防護目鏡(防霧型)、防護服、工作服外套一次性防護服或一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套，穿一次性長筒鞋套、正壓式頭套。湖南重癥醫學科ECMO團隊建立ECMO，采用V-V模式，15∶50靜脈單次注射100 U/kg肝素后，持續靜脈輸注肝素10 U/(·kg·h)，同時預充ECMO。行局部麻醉，超聲引導下右側頸內靜脈置入體外循環動脈導管，置入深度12 cm，右側股靜脈置入體外循環靜脈導管)，置入深度38 cm，連接ECMO后16∶30開始運行，流量3.0 L/min，FiO250%，氣流量1 L/min，靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷注射苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉，手術操作醫師經纖維支氣管鏡檢查發現聲門下約30 mm可見氣管重度狹窄，最窄處直徑2 mm，氣管鏡無法通過，沿氣管鏡置入波士頓50350球囊擴張導管分期擴張2次，至氣管鏡越過狹窄處，檢查狹窄長度約30 mm，吸凈氣管內黏液及分泌物，直視下于狹窄處釋放波士頓覆膜支架，檢查支架膨脹滿意，氣管通暢度可，退出氣管鏡，手術結束，術中BP 90～120/50～65 mmHg，HR 75～120次/分，SpO293～100%，手術順利，手術歷時60 min。置入氣管支架后停止藥物輸注，待病人蘇醒，密切觀察咳嗽、呼吸、血氧飽和度，繼續ECMO運行維持。3月15日17∶00停止ECMO運行，拔除管路。3月18日病人自覺呼吸順暢，無不適，憋喘癥狀明顯好轉，轉入普通隔離病房繼續治療。術后連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性，復查胸部CT提示肺部感染有所好轉，于4月1日出院，出院后隨訪1周，無不良主訴。

表1 術前及術后動脈血氣分析

對參與該例手術的所有醫護人員自2020年3月15至3月30日期間的感染情況，進行感控調查，結果未發現新型冠狀病毒肺炎病例。

討論新型冠狀病毒的直徑60～140 nm，經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播方式，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能[2]。新型冠狀病毒感染可引起肺部和全身炎癥，導致高危病人多器官功能障礙。急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭是新型冠狀病毒肺炎加重期常見的并發癥[3]。本例病人因感染新型冠狀病毒，氣道充血水腫，狹窄情況進一步加重，痰液堵塞氣管引起呼吸不暢，窒息引起兩次心跳驟停，經多學科會診評估，此例病人氣管狹窄段距離隆突較近，無法在氣管切開插入氣管套管后行氣管支架植入術，氣管切開后易引起瘢痕進而有引起繼發性氣管狹窄的風險[4]，且氣管切開會增加醫務人員的新型冠狀病毒感染風險，因此氣管支架置入術是此例病人的首選治療方法[5]。如何保持機體的供氧、氣管狹窄的程度、部位、及通氣困難嚴重程度是麻醉醫生選擇麻醉方式時必須充分考慮的[6]。因病人氣道狹窄，無法選擇傳統的呼吸支持技術，ECMO是一種呼吸循環支持技術，其原理是經導管將靜脈血引到體外，在血泵的驅動下，經過膜式氧合器氧合，再輸回病人體內，通過體外血液氣體交換模擬體內氧合作用效果，保證維持生命所需的足夠氧氣[7]，因此通過ECMO技術特點可解決該病人的術中氧供問題。

考慮新型冠狀病毒的傳染性，麻醉醫生應常規實施三級防護，ECMO轉機期間，無呼吸狀態，降低了感染風險，同時氣管支架置入一般手術時間短，且以局部操作為主，因此靜脈麻醉可滿足手術需求。氣管狹窄手術麻醉時氣道管理是臨床麻醉的重點及難點，ECMO技術很好地解決了供氧問題，有效避免窒息風險，但ECMO設備昂貴，花費高，且需相應的專科團隊，無法常規普及。術后參與手術醫務人員應常規隔離14天，進行新型冠狀病毒肺炎篩查。此次疫情期間，國家非常重視對重癥及危重癥新型冠狀病毒肺炎病人的救治，此病人的成功救治離不開國家的支持和醫務人員的全力付出。

綜上所述，危及生命的嚴重氣管狹窄合并新型冠狀病毒肺炎病人，需做好完善的術前準備和防護措施，支氣管介入治療是關鍵技術，必要時輔助ECMO技術，可提高圍術期安全性，降低死亡率。