胰腺損傷六例診治體會

張清河 宋康頡 潘緒科

胰腺損傷在腹部損傷中約占1%～2%，病情較重，死亡率達20%左右[1]。手術處理原則是徹底止血，控制胰液外漏和充分引流。然而，有相當多的情況下，病人復合傷重，生命體征不平穩；血源緊張，就診醫院條件以及術者技術限制，均是不利因素。在此情況下行確定性手術，增加了圍手術期的死亡率和并發癥的發生率。黎介壽[2]提出損傷控制外科(DCS)理念在鈍性胰十二指腸損傷中具有特定意義。DCS理念是根據傷者全身狀況，手術者的技術，后續治療條件等，為傷者設計包括手術在內的最佳治療方案。將存活率放在首位，而不僅僅是追求手術成功率[1]。我院2014～2019年共收胰腺損傷病人6例，最近1例采用胰周持續沖洗引流DCS理念，取得良好臨床效果?，F報道如下。

臨床資料

1.一般資料:胰腺損傷病人6例，男5例，女 1例。年齡27～66歲 ，平均年齡(45.67±16.34)歲。均為閉合性損傷，其中3例為胰腺挫傷，3例為胰腺斷裂傷。3例挫傷分別合并有膽總管橫斷傷，橫結腸損傷，胰腺下緣動脈破裂出血。3例胰腺斷裂傷中，1例為單純胰頸部斷裂，1例為胰腺頸部斷裂合并肝破裂及十二指腸球部破裂，1例為胰腺頸部橫斷合并肺挫傷、胃挫傷、肝臟多發撕裂傷、膽總管橫斷傷、門靜脈破裂、失血性休克。

2.手術方法:3例挫傷病人處理好合并傷后，對于胰腺僅放置引流。2例胰腺頸部斷裂傷行胰腺頭部斷面縫合+胰腺體尾空腸Roux-en-Y吻合。1例胰腺頸部斷裂合并腹腔多發性損傷行門靜脈破裂修補+肝臟撕裂縫合修補+膽總管外引流+膽囊切除+胰腺斷裂清創縫合引流+胃挫傷修補+空腸造口+胰周引流。見圖1、圖2。

結 果

6例病人5例痊愈出院，無嚴重的并發癥。1例胰腺頸部斷裂合并腹腔多發性損傷一般情況穩定，帶引流管出院。目前，病人一般情況良好，暫時未做二次手術，恢復正常經口飲食。

討 論

高度懷疑胰腺損傷時，行血淀粉酶及腹腔穿刺液檢查對診斷有參考價值，行B超、CT或MRI檢查多能獲得明確診斷。另外，磁共振胰膽管成像(MRCP)或內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是判斷有無主胰管損傷最直接可靠的方法，是公認的診斷胰管損傷的金標準。

胰腺損傷手術方式目前尚無統一標準，手術中處理原則是徹底止血，控制胰液外漏和充分引流。目前，胰腺損傷分級應用最廣泛的是1990年美國創傷外科協會(American association for the surgery of trauma，AAST)提出的 5 個等級[3]。胰腺損傷為挫傷時(Ⅰ、Ⅱ級)行簡單的清創引流術，一般不做縫合修補，本組3例胰腺挫傷行胰周引流而治愈。Ⅲ級損傷可行近端縫合，遠端切除。Ⅳ級損傷時，為了防止切除過多而導致的內外分泌功能不足，行遠端與空腸Roux-en-Y吻合。Ⅴ級損傷可考慮行胰十二指腸切除，但臨床中病人常合并其他嚴重損傷，導致病人難以耐受，此時，如何治療成為外科臨床的棘手問題。李幼生[4]提出損傷控制外科時代胰腺創傷處理原則： Make It Simple，無論是否合并胰腺斷裂及主胰管損傷，可不做任何形式的修補、切除及吻合，而行胰周外引流。有研究回顧性分析胰十二指腸切除治療嚴重的胰腺或十二指腸損傷，認為創傷的嚴重程度是死亡的唯一獨立因素，而手術技術不影響結果，與非胰十二指腸切除比較，并沒有改善預后，反而加重病人的生理負擔[5]。因此，對胰十二指腸高級別損傷病人，保守治療可能是合適的。

嚴重的胰腺損傷常合并有多發傷，初始手術以搶救生命為首要目的。一旦病情好轉，立即進行重建。通常在術后48～96小時行確定性的二期手術[6]。因各種原因錯過二期手術窗口期，此時，腹腔早期炎性粘連，空腸高度水腫，膽管尚未擴張，建議手術延遲，待竇道完全形成后再二期手術，一般需要3～6個月。

胰腺分泌在食物的刺激中以腸期最小，所以在Ⅱ級或更高級別的損傷中，應考慮使用空腸造口術進行腸內營養。較低脂肪元素飲食對胰腺的刺激較小，特別適合用于空腸造口術進行腸內營養[7]。術中放置頸內中心靜脈導管，用于早期靜脈通路和全胃腸外營養。一旦血液動力學穩定，腸道功能恢復，便開始進行腸內營養[6]。如果出現胰瘺，只要胰周引流管通暢，則沒有飲食限制。早期聯合腸內及腸外營養，既能保證足夠的營養，又能減少營養相關并發癥[7]。按照DCS理念，我院對1例胰腺損傷合并多種復合傷進行處理，術后給予抗感染、制酸、抑酶處理，術后第6天腸道功能恢復，開始腸內聯合腸外營養，術后2周逐步過渡到經口飲食，術后胰周引流淀粉酶一直高，但引流通暢，沒有中斷腸內營養，恢復良好。

胰腺損傷在明確診斷后，要根據按傷情，采取合理的手術方式，使病人最大程度獲益。損傷控制原則在嚴重胰腺損傷中具有重要意義，對危重病人及時脫離險情，為后期的處理創造了機會。