大腦中動脈分叉部分叉角度與動脈瘤形態相關性分析

袁以剛 曾亮

顱內動脈瘤是顱內常見血管性疾病，是蛛網膜下腔出血最常見的原因，致殘率和致死率達到了40%～50%和10%～20%。大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)分叉部動脈瘤約占顱內動脈瘤的25%，但是其破裂率高達50%[1-2]。因MCA血流動力學及解剖位置等原因，MCA動脈瘤破裂后易形成顱內血腫，預后較其他部位動脈瘤更差[3]。及時手術治療仍是大多數大腦中動脈瘤的首選治療方案。因此，如何準確判斷大腦中動脈瘤的形態以及與周圍血管的毗鄰關系，對于手術方案具有指導意義。本研究通過回顧性分析我院近3年收治的37例大腦中動脈瘤病人臨床資料，探討MCA分叉角度與動脈瘤形態之間的關系。

對象與方法

一、對象

我院2014年5月～2017年5月收治的MCA分叉部動脈瘤病人37例。納入標準：經CTA檢查，MCA M1段分支為雙干型，且動脈瘤位于M1段分叉部；經DSA檢查或經手術治療確診為MCA M1段分叉部動脈瘤，無論單雙側。排除標準：M1段分叉為三干或多干型；M1段分叉部有腫瘤等占位性病變，對動脈瘤或血管產生壓迫，影響角度測量；M1段分叉部血管嚴重迂曲或狹窄，導致角度測量困難或無法測量；CTA、MRA或DSA效果欠佳，導致動脈瘤形態無法判斷或M1段分叉角度測量困難；排除創傷性動脈瘤、感染性動脈瘤等其他原因導致的MCA M1段分叉部動脈瘤。該研究獲我院倫理委員會批準，病人均簽署知情同意書。37例病人中男16例，女21例，年齡27～74歲，平均年齡(56.9±19.4)歲。共發現MCA分叉部動脈瘤39個，雙側MCA分叉部動脈瘤2例，MCA分叉部動脈瘤合并其他部位動脈瘤4例。蛛網膜下腔出血22例，蛛網膜下腔出血伴顱內血腫形成10例，體檢發現6例。

二、方法

1.檢查方法：采用GE 64層VCT成像系統，Test bolus掃描：頭部以鞍上池層面，頭頸部以第4頸椎椎體水平行同層動態掃描。掃描范圍：由第1頸椎至顱頂。采用GE公司ADW4.2工作站進行圖像后處理，得到頭顱減影的血管圖像。采用容積再現和最大密度投影多角度、多方位顯示動脈瘤。具體檢查方法由影像科負責完成。

2.動脈瘤形態判斷：將動脈瘤形態學特點分型為囊狀動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤，進一步將囊狀動脈瘤分為圓形、橢圓形、不規則形等幾類。

3.動脈瘤形態測量：采用GE公司ADW4.2工作站Volume Rendering軟件重建，測量瘤體深度、寬度、最大徑及瘤頸。根據瘤頸的位置將動脈瘤分為C型和D型。計算深度/瘤頸比值(aspect ratio，AR)，深度/寬度比值(height-to-width ratio，HW)及寬度/瘤頸比值(bottleneck factor，BF)等指標[4-5]。

4.M1段分叉角度測量：采GE公司ADW4.2工作站Volume Rendering軟件重建后測量角度，測量時于分叉處及目標血管上放置3個點，在不同旋轉角度下，確保點和線均落在目標血管，行角度測量。每個角度均測量3次，取平均值。

三、統計學分析

結 果

1.動脈瘤形態：依據動脈瘤形態學特點分型(無論多發或單發)：囊狀動脈瘤31個，其中圓形、橢圓形、球形23個，葫蘆形、漏斗形或啞鈴形2個，分葉形、多角形、臘腸形或不規則形6個；梭形動脈瘤6個；夾層動脈瘤2個。直徑<5 mm動脈瘤10個，5～15 mm動脈瘤22個，>15 mm動脈瘤7個。C型動脈瘤21例，D型動脈瘤18例。見表1。

表1 動脈瘤形態學特點分布

2.MCA分叉角度：MCA分叉角度平均值(117.73±30.42)°，最大角度167.82°，最小角度61.932°。其中，男性分叉角度為(95.73±34.64)°，女性分叉角度為(120.94±35.46)°，差異無統計學意義(P>0.05)。

3.動脈瘤破裂及血腫形成與MCA分叉角度相關性：破裂動脈瘤分叉角度為(125.49±33.06)°，未破裂動脈瘤角度為(67.65±5.68)°，差異有統計學意義(P<0.05)。MCA分叉角度與動脈瘤是否破裂呈正相關(r=0.612，P=0.000)。分析MCA分叉角度與動脈瘤破裂是否形成顱內血腫的相關性表明，動脈瘤破裂形成血腫MCA分叉角度為(124.95±29.42)°，未形成血腫分叉角度為(115.24±30.87)°，MCA分叉角度與是否形成顱內血腫呈正相關(r=0.141；P=0.020)。

4.動脈瘤形態與MCA分叉角度相關性：動脈瘤最大徑長為(10.28±8.87)mm，動脈瘤最大徑長與MCA夾角呈正相關(r=0.198，P=0.039)。瘤頸寬度為(6.21±4.17)mm，動脈瘤瘤頸寬度與MCA夾角呈正相關(r=0.397，P=0.012)。AR值為(1.55±1.03)，AR值與MCA夾角呈正相關(r=0.328，P=0.041)。BF值為1.17±0.37，BF值與MCA夾角無相關性(r=0.260，P=0.109)。HW值為(1.23±0.51)，HW值與MCA夾角無相關性(r=0.201，P=0.212)。形態規則動脈瘤MCA分叉角度為(102.18±30.36)°，形態不規則動脈瘤MCA分叉角度為(127.44±26.69)°，動脈瘤形態規則性與MCA夾角呈正相關(r=0.409，P=0.009)(圖1)。

討 論

動脈瘤的發生發展過程與諸多因素相關，不僅包括先天性因素，亦包括許多后天獲得性因素。Nan等[6]認為，在顱內動脈瘤發生發展過程中，血管形態學及血流動力學因素起到重要作用。有研究表明，MCA M1段分叉部動脈瘤的形成與分叉角度存在明顯相關性[3，7]。MCA分叉角度越大，其形成動脈瘤的風險越高，但MCA分叉角度與動脈瘤形態關系尚不明確。本研究通過回顧性分析發現，MCA分叉角度不僅與動脈瘤的破裂及顱內血腫形成相關，還與動脈瘤的形態相關。

顱內動脈瘤多發生在動脈分支、迂曲處，因MCA血流沖擊力大，其M1段分叉部動脈瘤的發生率僅次于后交通動脈瘤，且極易破裂出血[8]，其機制可能是MCA強大的血流對M1段分叉部的直接沖擊，導致局部炎性反應與血管結構的改變，并可進一步改變MCA血管形態與分叉角度有關。血流對血管壁的沖擊可以造成動脈壁彈力層損傷，導致局部薄弱并形成膨出，而該類損傷在動脈分叉部表現的更為顯著，當血管壁膨出時導致分叉角度增大。因此，MCA分叉角度越大，動脈瘤形成風險越高，動脈瘤發生破裂風險越大[9]。本研究結果提示，MCA分叉角度與動脈瘤破裂呈正相關；MCA分叉角度越大，動脈瘤破裂出血形成顱內血腫的風險越高。但是，由于MCA分叉角度的測量多在發病后，血腫可能壓迫牽拉MCA，導致MCA分叉角度發生改變，所以MCA分叉角度與血腫形成的關系還有待進一步探討。

MCA分叉部動脈瘤的形態多樣，動脈瘤形態、大小、與周圍血管關系等，是指導手術方案制定的重要資料之一，同時也是預測破裂出血風險的重要指標。MCA分叉段動脈瘤的形態仍以囊狀動脈瘤多見，約占74%～85%[10]。MCA分叉部動脈瘤梭形或夾層動脈瘤的發生率雖與其他部位顱內動脈瘤差異不大，但其形狀多較特別。另外，因MCA分叉部大量的穿支動脈以及血腫形成的局限性包裹，常導致夾閉手術困難，需術中塑形或搭橋處理。本研究表明，MCA分叉角度與動脈瘤的形態具有明顯相關性，MCA分叉角度越大，越可能出現分葉形、多角形、臘腸形、不規則形等較難處理的囊狀動脈瘤。另外，MCA分叉角度與動脈瘤大小及瘤頸寬度具有相關性[11]。本研究表明，MCA分叉角度越大，動脈瘤越大，瘤頸越寬。

有報道表明，AR與顱內動脈瘤的破裂相關。但不同的研究定義的AR值不同，有研究采用瘤頂到瘤頸的垂直距離作為瘤體的長度，亦有研究采用瘤頂到瘤頸的最大距離[4-5]。因此，導致AR的預測閾值各家尚不統一，但其在預測動脈瘤破裂出血風險的價值得到大家的共識。本研究采用瘤頂到瘤頸的最大距離作為AR值的測量，發現MCA分叉角度與AR值呈正相關[12]。

本研究發現MCA分叉部動脈瘤形態與分叉角度具有顯著相關性，MCA分叉角度越大，動脈瘤出現寬頸、巨大瘤體、形態不規則的風險越大；MCA分叉角度越大，AR值越大，破裂出血與出血后形成顱內血腫的風險越大。