重度顱腦損傷病人顱內(nèi)血腫清除術(shù)后急性腎功能不全的危險(xiǎn)因素分析

李靜 孫冬弢

重度顱腦損傷病人在短時(shí)期內(nèi)常發(fā)生顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟增，對(duì)腦內(nèi)血管和神經(jīng)組織造成嚴(yán)重壓迫，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除以減輕顱內(nèi)壓力[1]。重度顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥較多，其中急性腎功能不全是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。急性腎功能損傷常導(dǎo)致體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物滯留，引起一系列病理生理紊亂，嚴(yán)重者發(fā)生腎衰竭，對(duì)病人預(yù)后造成嚴(yán)重影響[2]。我們對(duì)導(dǎo)致重度顱腦損傷血腫清除術(shù)后急性腎功能不全的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2010年8月～2018年8月我院收治的重度顱腦損傷并行顱內(nèi)血腫清除術(shù)病人128例，其中男性72例，女性56例，年齡19～75歲，平均年齡(52.1+2.7)歲；外傷原因：交通事故傷98例，高空墜落傷21例，打擊傷9例。根據(jù)術(shù)后是否合并急性腎功能不全分為觀察組(術(shù)后急性腎功能不全)36例和對(duì)照組(術(shù)后無(wú)急性腎功能不全)92例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院均行腦部CT檢查，均符合重度顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]； (2)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院24小時(shí)內(nèi)發(fā)生腦死亡或臨床死亡；既往腎功能不全、腎衰竭和伴有其他腎臟疾病；胸部、腹部需進(jìn)行手術(shù)或行胸部閉式引流。

二、方法

1.收集一般臨床資料，主要包括性別、年齡、住院時(shí)間、低血壓，手術(shù)方式、血腫類型、機(jī)械通氣時(shí)間、GCS評(píng)分、凝血酶時(shí)間、甘露醇治療使用情況、術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥(心力衰竭、呼吸衰竭、肺部感染)。

2.評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：急性腎功能不全評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)術(shù)后每日血肌酐增加水平在44.2 μmol/L及以上；(2)出現(xiàn)尿量減少或血尿素氮升高等腎前性氮質(zhì)血癥表現(xiàn)，或出現(xiàn)間斷性無(wú)尿或突然少尿等腎后性氮質(zhì)血癥。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.影響重度腦外傷顱內(nèi)血腫清除術(shù)后急性腎功能不全的單因素分析見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，觀察組在性別、年齡、GCS評(píng)分、伴有低血壓、使用甘露醇、伴有并發(fā)癥(心力衰竭、呼吸衰竭、肺部感染)、血漿凝血酶時(shí)間等與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)方式、血腫類型、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 影響重度腦外傷顱內(nèi)血腫清除術(shù)后急性腎功能不全的單因素分析

2.術(shù)后急性腎功能不全危險(xiǎn)因素的多因素Logistic分析見(jiàn)表2。將上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目納入Logistic 回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、使用甘露醇、低血壓、術(shù)后并發(fā)癥、GCS評(píng)分對(duì)影響術(shù)后急性腎功能不全具有顯著意義，屬于獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表2 影響術(shù)后急性腎功能不全的多因素Logistic分析

3.影響術(shù)后急性腎功能不全獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線面積見(jiàn)表3。經(jīng)分析，GCS評(píng)分的ROC曲線面積最大，其次為甘露醇治療和術(shù)后并發(fā)癥，年齡的ROC曲線面積最小。

表3 獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線面積

討 論

急性腎功能不全是重度顱腦損傷血腫清除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致該并發(fā)癥發(fā)生的原因較多。研究發(fā)現(xiàn)，腎臟的正常生理活動(dòng)主要由丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)和間腦調(diào)節(jié)中樞控制，當(dāng)顱腦嚴(yán)重外傷后上述神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)受到血腫擠壓而損傷，引起腎上腺髓質(zhì)軸-垂體-下丘腦發(fā)生興奮，使兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致全身血管收縮造成神經(jīng)源性腎臟損傷，腎血管收縮會(huì)使腎血流量急劇減少而出現(xiàn)急性腎功能不全[6]。重度顱腦損傷清除顱內(nèi)血腫后雖然緩解了各腦組織系統(tǒng)的受壓情況，但手術(shù)創(chuàng)傷仍然會(huì)對(duì)腦組織造成損害。GCS評(píng)分代表腦外傷的病情嚴(yán)重程度，GCS評(píng)分越低，病人顱腦損傷越重，病人發(fā)生急性腎功能不全的可能性越大。病人術(shù)后常出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、肺部感染等并發(fā)癥，其中心力衰竭可導(dǎo)致心臟射血能力下降，引起腎血流灌注減少和腎小球?yàn)V過(guò)率下降，短時(shí)間內(nèi)會(huì)引起腎皮質(zhì)壞死而出現(xiàn)急性腎功能不全；呼吸衰竭會(huì)引起機(jī)體出現(xiàn)低氧血癥，后者會(huì)導(dǎo)致腎臟血管收縮和腎血流量減少，加重腎損害[7]。甘露醇是臨床治療顱腦損傷常用的脫水劑，但該藥物主要經(jīng)腎臟代謝排出體外，若用量過(guò)度會(huì)加大腎臟負(fù)荷進(jìn)而導(dǎo)致腎小管堵塞和腎組織水腫[8]；同時(shí)，甘露醇還具有較強(qiáng)的滲透性利尿作用，大量和長(zhǎng)時(shí)間使用后會(huì)造成近曲小管和遠(yuǎn)曲小管水鈉電解質(zhì)紊亂進(jìn)而反饋性引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降造成急性腎功能損害[9]。此外，低血壓也會(huì)使病人在術(shù)后腎臟血管發(fā)生收縮而加重腎功能損傷。本研究還發(fā)現(xiàn)，病人年齡較大者術(shù)后發(fā)生急性腎功能不全的比例高于年齡較小者，其主要原因可能為高齡病人器官功能減退，免疫力差，對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)較差，同時(shí)腎臟的儲(chǔ)備能力相對(duì)較低，術(shù)后常出現(xiàn)腎臟退行性改變和增加腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本研究結(jié)果顯示，年齡、甘露醇治療、低血壓、術(shù)后并發(fā)癥、GCS評(píng)分影響術(shù)后急性腎功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)重度顱腦損傷血腫清除術(shù)后急性腎功能不全提出以下防治措施：(1)術(shù)后應(yīng)積極降低顱內(nèi)壓以減輕交感神經(jīng)的興奮性，增加腎血流量；(2)對(duì)于高齡病人應(yīng)對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)和營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫功能，對(duì)于術(shù)后發(fā)生肺部感染者應(yīng)及時(shí)治療[11]；(3)在術(shù)前和術(shù)后治療過(guò)程中應(yīng)注意心肺功能變化，盡量避免和減少使用對(duì)增加心肺功能負(fù)擔(dān)的藥物；(4)嚴(yán)格掌握甘露醇用藥指征，避免長(zhǎng)時(shí)間和大劑量使用甘露醇；(5)術(shù)后積極糾正低血壓血容量不足，保證腎灌注量。(6)在避免和減少腎毒性藥物的同時(shí)，還應(yīng)積極觀察腎臟本身變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量，根據(jù)灌注情況適當(dāng)給予利尿劑以降低腎臟負(fù)荷。

影響重度顱腦損傷血腫清除術(shù)后急性腎功能不全的因素較多，其中年齡、使用甘露醇、低血壓、術(shù)后并發(fā)癥、GCS評(píng)分是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后應(yīng)根據(jù)病情和獨(dú)立危險(xiǎn)因素采取積極有效治療措施，減輕腎臟損害。