腹腔鏡袖狀胃切除術治療代謝綜合征的臨床療效與評價

阿巴伯克力·烏斯曼 艾克拜爾·艾力 皮爾地瓦斯·麥麥提玉素甫 買買提·依斯熱依力

代謝綜合征(metabolic syndrome，MetS)是一種以肥胖為基礎的，常伴有2型糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停等為特征的代謝紊亂癥候群，它是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)最重要的危險因素[1-2]。研究顯示，我國2010～2012年成年人群MetS患病率為 11%[3]，另一項調查顯示，我國MetS患病率為男性19.2%，女性27.0%[4]。MetS患病率的增加及其與CVD的密切相關性已引起廣泛關注[5]。對于MetS的治療和預防，減重被推薦為MetS的一線治療[6]。飲食控制、運動、藥物和其他生活干預措施均未能帶來可持續的、理想的減重效能[7-9]。減肥手術可以明顯而且持續地降低體重和改善合并癥[10-11]。袖狀胃切除術(SG)占所有減重手術的近50%[12]，普遍用于肥胖合并2型糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、高脂血癥、高血壓等病人的減重治療[13-14]。我們對行腹腔鏡袖狀胃切除術(laparascopic sleeve gastrectomy，LSG)治療病人術前及術后各項體質代謝指標的變化進行觀察，分析與評價LSG對MetS的療效。

對象與方法

一、對象

2017年6月～2018年6月收治的MetS病人52例，男27例，女25例；年齡19～57歲、平均年齡(38.06±11.13)歲；體重80～170 kg、平均體重(123.92±21.03)kg；體質指數(BMI)32.6～60.2 kg/m2，平均(42.98±6.70)kg/m2。本組病例術前MetS相關合并癥包括：高血壓病26例，2型糖尿病23例，重度脂肪肝17例，睡眠呼吸暫停綜合征41例，高脂血癥25例，高尿酸血癥28例及關節退行性變13例。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)BMI>35 kg/m2或BMI 30～35 kg/m2但合并肥胖導致的MetS；(3)系統的內科減重治療失敗；(4)排除繼發性肥胖；(5)無主要精神疾病，并有較好的依從性；(6)無手術禁忌證；(7)知情同意。排除標準：年齡<18歲；繼發性肥胖；主要器官功能嚴重異常；精神疾病、依從性差者、不同意參加本研究者。納入標準中MetS的診斷根據參照中華醫學會糖尿病學分會中國2型糖尿病防治指南建議的診斷標準[15]，參照《腹腔鏡袖狀胃切除治療病態性肥胖及2型糖尿病的意義及國際專家共識》[16]，術前進行詳細評估。本研究病人均簽署手術知情同意書，符合醫學倫理學規定。

二、方法

觀察指標包括術前與術后 1、3、6、12 個月體重、BMI、多余體重減除率(excess weight loss，EWL%)、腹圍、頸圍；HbA1c、FPG、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)；CHOL、TG、HDL-C、LDL-C。尿酸、肌酐、尿素氮、轉氨酶等。

三、統計學處理

結 果

1.一般情況：52例MetS病人均順利完成LSG，10例因合并膽囊結石聯合行LC術，平均手術時間(82.6±23.4)分鐘，平均出血量(54.5±31.2)ml，無中轉開腹，無術后死亡及其他嚴重并發癥發生，術后恢復良好。

2.減重情況見表1。術后體重、BMI、腰圍、頸圍均低于術前，隨時間推移呈降低趨勢，EWL(%)隨時間呈升高趨勢。與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 52例病人術后減重情況

3.血糖代謝變化情況見表2。結果表明，術后FBS、HbA1c、HOMA-IR均低于術前，隨時間推移呈降低趨勢。與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 代謝綜合征病人術后血糖代謝變化情況

4.血脂代謝變化情況：術后CHOL、TG、LDL-C均低于術前，HDL-C高于術前。與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 代謝綜合征病人術后血脂代謝變化情況

5.部分生化指標變化情況見表4。術后1個月的尿酸水平較術前明顯升高，術后3個月后下降并低于術前呈下降趨勢；尿素氮水平術后3個月呈下降趨勢，術后6個月開始呈升高趨勢，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)；術后 1、3、6、12 個月的GREA、ALT、AST水平與術前比較無明顯變化，術后均波動在正常范圍內，差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 代謝綜合征病人術后尿酸、尿素氮、肌酐、轉氨酶等指標變化情況

6.代謝綜合征及伴隨疾病的改善和(或)治愈情況見表5。術后12個月發現，肥胖、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、脂肪肝、高尿酸血癥、關節退行性病變等多種代謝性合并癥獲得顯著改善或治愈有效率=治愈率+好轉率。

表5 代謝綜合征及伴隨疾病的改善和(或)治愈情況

討 論

肥胖是MetS的組成部分，它是一種由多因素引起的慢性代謝性疾病，超過2/3的與肥胖有關的死亡由CVD引起[17]。美國心臟協會建議為了降低肥胖病人CVD風險，在6～12個月內減少7%～10%的總重量，最終目標是BMI控制在<25 kg/m2[18]。肥胖與其他代謝紊亂之間存在很強的相關性，通過手術減輕體重一直被認為是解決或改善合并癥的首要和唯一的方法。減重手術治療病態性肥胖和2型糖尿病的療效比內科保守治療更明顯，已成為治療病態性肥胖及其合并癥的唯一療效持久的有效治療方法[19-20]。

目前，臨床上應用的減重手術中LSG作為獨立術式，其療效相當于胃旁路手術，可有效保留迷走神經和幽門，不改變消化道結構和胃腸道生理功能，術后并發癥少，操作簡單，安全性高，不引起營養代謝功能損傷，已替代胃旁路術成為最常用的減重手術方式[16，21-22]。本研究中52例病人完成了滿1～12個月的定期隨訪。結果顯示，LSG術后1年EWL為69.7%，五圍明顯變小，血脂、血糖代謝指標明顯改善，對高血壓病、2型糖尿病、重度脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征、高脂血癥、高尿酸血癥例及關節退行性變等合并癥的治療有效率分別為69.2%、73.9%、58.8%、78.0%、80.0%、67.9%，與Liu等[23]的研究結果相似。該研究報道65例接受LSG的病人，術后不僅減重效果明顯，而且糖尿病緩解率達70%以上。LSG減重作用機制不僅是其限制性作用(即胃容積下降)，而且與激素及代謝相關的細胞因子水平變化有關[24]。

胃底是ghrelin的主要分泌部位，術中切除大部分胃底對減重效果十分重要，但如果切除全部胃底，胃食管的抗反流功能很有可能受損，從而術后出現胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)。有研究證實，GERD是LSG術后常見的并發癥[25]。LSG術后出現GERD的原因可能有：(1)術前檢查和術中探查未發現食管裂孔疝，術中未修補食管裂孔；(2)術后胃底正常的解剖結構改變，包括His角結構和功能被破壞、抗反流能力降低；(3)術后食管下端括約肌張力降低、胃順應性降低、胃內壓升高、胃排空延遲；(4)賁門肌纖維受到損傷、膈食管韌帶離斷等。雖然LSG術可以給病人帶來巨大益處，但減重手術后的胃食管反流會給病人帶來一定的心理、精神、經濟上的損失。因此，我們不能忽視LSG帶來的并發癥的發生。為了防止LSG術后 GERD的發生或加重，克力木等[26]設計了保留部分胃底的袖狀胃切除術與胃底折疊術結合的全新型減重代謝術式，即腹腔鏡胃底折疊術聯合袖狀胃切除術(laparoscopic fundoplication with sleeve gastrectomy，LFDSG)，并取得了顯著的減重及抗反流效果。本研究中我們使用自制S形粗鐵絲肝葉拉鉤，它的優勢是不需要助手，而且有利于充分暴露胃底及胃體大彎側從而仔細探查是否存在食管裂孔疝、保留部分胃底及一定的His角作為抗反流功能。我們的經驗是，切割胃底時保留與His角左側1 cm的距離，并且在縫合切割線時盡量保持胃形態及His角不變，殘胃切緣與網膜加固縫合將其固定不易移動，囑病人嚴格遵循飲食指導、細嚼慢咽、少食多餐。術后予以胃黏膜保護劑及質子泵抑制劑藥物，保護創面、以免發生潰瘍。本研究中我們發現術后1個月尿酸水平明顯升高，術后3個月開始呈明顯的下降趨勢并低于術前水平，大部分高尿酸血癥病人LSG術后1年內得到治愈和(或)改善。

LSG作為一種良好的減肥技術，目前廣泛地應用于肥胖的治療。在MetS病人的治療中，體重減輕的同時MetS及其合并癥明顯改善或治愈。本研究是單中心研究，樣本量相對較小，隨訪觀察時間較短，可能無法真實反映LSG對體重減輕和代謝影響的長期效果，需要在多中心、更大樣本量、長期觀察的隊列研究中進一步驗證其安全性和有效性。