可降解材料聚乙醇酸墊片在全腔鏡食管癌根治術中的應用

王功錦 黃杰

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，目前仍以手術治療為主。隨著外科技術的進步，食管癌術后并發癥及死亡率較前明顯降低。吻合口漏是術后最嚴重、最常見的并發癥之一，如不及時有效處理，可導致感染性休克、營養耗竭，甚至死亡，死亡率達50%[1]。術后因吻合口漏伴隨的食管氣管瘺增加了術后恢復難度。有研究表明，嚴重的吻合口漏關系著病人遠期的生存率[2]。預防及治療食管癌根治術后吻合口漏及食管氣管瘺，未形成共識。我們在食管癌根治術中應用可降解材料聚乙醇酸墊片(奈維墊片)，分析手術相關指標、術后病理以及術后并發癥。

對象與方法

一、對象

2010～2014年，我院行胸腔鏡下食管癌根治術病人301例，排除未經胸腔的食管癌切除、胸腔中轉、未行根治性淋巴結清掃及二次手術。根據術中是否使用奈維墊片分為奈維組及常規組兩組。奈維組206例，常規組95例。兩組一般臨床資料、術后病理情況比較，差異無統計學意義。見表1。

二、方法

1.手術方法：手術方式主要包括胸腔鏡下McKeown及Ivor Lewis食管切除術。奈維組中，胸內吻合105例，頸部吻合101例；大網膜包埋吻合口190例，其他包埋材料包埋吻合口16例；胸導管結扎124例；常規組中，胸內吻合43例，頸部吻合52例；大網膜包埋吻合口92例，其他包埋材料包埋吻合口3例；胸導管結扎59例。兩組均采用管狀胃代食管行消化道重建。手術過程中，奈維組病人于氣管食管溝處置入奈維墊片，平鋪緊貼氣管側壁及膜部，將管胃-食管吻合口氣管分隔開，頸部吻合處則置于吻合口側后方，胸內吻合處則置于吻合口側壁，并以絲線將墊片固定于氣管壁外纖維結締組織；常規組則不置入奈維墊片。

2.圍手術期處理：術前所有病人均常規進行相關影像學檢查(胸部CT、腹部CT、頭部CT或MRI，食管及胃鋇餐檢查)，電子胃鏡檢查及活檢組織病理檢查，頸部淋巴結超聲檢查，腹部超聲等明確診斷并排除有無遠處轉移存在(部分病人行全身PET/CT檢查)。入院后常規予以補充靜脈營養(約1500 ml)。針對不同病情，采取相應措施。術后1～2天常規予以靜脈營養、抗感染、霧化，維持生命體征平穩。對術后咳痰困難者，行纖支鏡吸痰，必要時早期行氣管切開術，對于存在術后肺部感染高危因素的病人，術中行氣管切開，預防肺部感染。術后約3天嘗試通過鼻飼管予以腸內營養，減少靜脈營養，監測痰培養、血象、胸片等，了解有無肺部感染。術后1周左右，行消化道碘水造影檢查，明確有無吻合口漏，正常后改為經口進食。

3.觀察指標：吻合口漏：通過電子胃鏡或消化道碘水造影并結合臨床癥狀得以證實。氣管食管漏：通過消化道碘水造影、纖支鏡檢查等結合臨床癥狀得以證實。乳糜漏：通過大量奶白色胸水、腹水或乳糜實驗加以證實。術后肺炎：根據如下條件診斷：胸片片狀浸潤影，血常規白細胞明顯升高，體溫變化，痰培養得到陽性結果等綜合判斷。術后的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：有ARDS的高危因素，急性起病、呼吸頻數和(或)呼吸窘迫；動脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧分數值(FiO2)≤200；胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影；PAWP≤18 mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。

三、統計學處理

應用IBM SPSS 21.0軟件進行數據分析。計數資料用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

奈維組、常規組術后住院時間分別為19天和22天，兩組比較差異無統計學意義。奈維組、常規組吻合口漏發生率分別為11.2% 和13.7%，兩組比較差異無意義(P>0.05)。奈維組、常規組食管氣管漏發生率分別為0.5%和7.4%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料和術后并發癥比較[例(%)]

續表1

討 論

近年來，隨著吻合器的使用、吻合方式的改進及圍手術期更加精細的管理，食管癌術后吻合口漏的發生率及死亡率均較前有所降低。食管的特殊解剖結構決定了術后吻合口漏發生率高[3]。食管缺乏漿膜層及豐富的滋養血管，組織韌性、抗拉力及愈合能力較差，是易發吻合口漏的解剖因素。管狀胃要通過狹小的胸廓入口到達頸部行吻合，需將胃周圍充分游離，胃游離不充分或胃周圍血供不充足都有可能造成術后吻合口漏，技術因素是吻合口漏的重要因素[4]。其中，吻合口血供、張力及吻合方式是影響吻合口愈合的關鍵因素。術中應注意保護胃右、胃網膜右血管，吻合及重建膈肌食管裂孔時避免胃扭曲、擠壓，損傷血管弓。充分游離胃，保證胃食管吻合無張力。術后保持胃管通暢，避免胃潴留引起張力增加導致吻合口漏。吻合完成后可將胃上提，與縱隔胸膜固定數針，以減輕吻合口張力。將胃食管漿肌層U形縫合，使漿肌層包埋吻合口，減輕吻合口張力。術中精細操作，以保證組織對合良好，吻合口光滑完整，無黏膜外翻，肌層撕裂及吻合釘脫落等情況。

本組病人食管吻合口漏發生率與平均水平相符[5-6]。在很多胸外科手術中，奈維墊片系加強修補材料，是臨床上長期使用的可吸收性手術縫合材料(聚乙醇酸)，經特殊加工而成的具有一定伸縮性的軟質無紡布，具有優良的生物相容性。在人體內約15周被完全吸收，聚乙醇酸材料在肺創面修補方面的功能已經得到證實[7]。我們將奈維墊片應用應用于食管-管胃吻合這一消化道重建。我們認為，奈維作為以可吸收聚乙醇酸為原材料加工而成的新型止血加強材料，具有良好的生物相容性，可用于縫合部位的加強，減少漏氣的發生。奈維墊片在形成嚴密隔離層的同時還能有效防止吻合口出血，可形成對抗外界滲出物刺激的屏障，即使術后發生微小漏口也能將其裹繞在局部，有利于漏口的機化愈合。通過對氣管的保護作用，分隔食管吻合口吻合釘的摩擦，降低氣管磨損的風險，減少食管氣管漏的發生。我們在以往包埋、加固食管吻合口部這一常規思路基礎上，術中放置奈維墊片于食管食管吻合口，包繞固定于氣管表面，在食管漏形成后，有效的阻隔吻合釘裸露后對氣管的摩擦，進而減少氣管瘺的形成。奈維墊片的作用，仍需大樣本臨床研究證實。