學齡前兒童中重型顱腦損傷預后不良相關因素分析

李政委 王杭州 朱炳鑫 岳成龍 祝杰 徐金

顱腦損傷是一種常見疾病[1]。嚴重顱腦損傷病死率為22%～50%，通常死于傷后3天內。學齡前兒童意外傷害發(fā)生率不斷上升，其中嚴重顱腦損傷是導致兒童致殘和死亡的足以常見原因。學齡前兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，自我保護能力較差，易受意外傷害而造成顱腦損傷，嚴重顱腦損傷患兒預后較差[2]。本研究旨在探討學齡前兒童中重型顱腦損傷預后不良相關因素。

對象與方法

一、對象

我院2016年2月～2019年9月間收治的學齡前兒童中重型顱腦損傷患兒143例，診斷符合《小兒重型顱腦損傷的診斷和治療》中相關診斷標準[3]。納入標準：(1)符合顱腦損傷患兒診斷標準，均為中重型；(2)年齡<6歲；(3)臨床資料完整。排除標準：引起酸堿、電解質、水平衡紊亂的疾病，如糖尿病、腎上腺皮質功能亢進等內分泌疾病以及遺傳代謝疾病；新生兒缺血性腦病病史患兒；嚴重感染病史；先天性顱腦發(fā)育異常。143例患兒中，男性83例，女性50例；年齡6個月～5歲，平均年齡(2.68±0.56)歲；其中中型43例，重型100例；交通傷63例，墜落傷47例，其他33例。

二、方法

1.治療方法：綜合治療手段包括降低顱內壓、鎮(zhèn)靜止驚、催醒等。針對出血量大的患兒給予輸血、血量及凝血因子，針對有手術指征患兒需當日行手術治療。

2.觀察指標：包括性別、年齡、體溫、格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(GCS)、血乳酸、低血壓、脈搏、呼吸、凝血障礙、心肌損害、肝功能損害、感染、干預方法和干預時間窗。預后評價：按照患兒出院時格拉斯哥預后評分(GOS)評價預后，評級為Ⅰ～Ⅳ級，其中以死亡為Ⅰ級；以植物生存，并且患兒長期昏迷為Ⅱ級；以患兒重殘，及患兒需他人照顧為Ⅲ級；以患兒中殘，且患兒生活可自理為Ⅳ級；以患兒恢復良好為Ⅴ級。其中以Ⅰ～Ⅲ級為預后不良，以Ⅳ～Ⅴ級為預后良好。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析影響學齡前兒童中重型顱腦損傷患兒預后危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.143例患兒預后情況：143例中，預后良好112例(78.32%)，預后不良31例(21.68%)。

2.143例患兒單因素分析見表1。結果表明，兩組性別、年齡、體溫、低血壓、脈搏、呼吸、心肌損害、肝功能損害和干預方法比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組GCS評分、血乳酸、凝血障礙、感染和干預時間窗比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 學齡前兒童中重型顱腦損傷單因素分析

續(xù)上表

3.多因素Logistic分析：中重型顱腦損傷預后不良危險因素見表2。將上述單因素分析差異具有統(tǒng)計學意義的納入多因素Logistic回歸分析顯示，GCS評分、血乳酸、凝血障礙、感染和干預時間窗為影響學齡前兒童顱腦損傷預后不良危險因素。

表2 多因素Logistic回歸分析

討 論

學齡前兒童顱腦損傷后無論受傷輕中，均需對患兒病情變化密切觀察，以免延誤治療[4]。若不能采取及時有效的治療，由于學齡前小兒神經(jīng)系統(tǒng)尚處于發(fā)育期，神經(jīng)功能的修復及再生能力較強[5]。學齡前兒童顱腦損傷后是否及時進行有效地診治對顱腦損傷患兒預后具有重要影響。早期手術是直接降低顱內壓，以及緩解腦受壓，避免繼發(fā)性腦損傷，從而影響患兒預后[6]。

本文研究表明，GCS評分、血乳酸、凝血障礙、感染和干預時間窗為影響學齡前兒童顱腦損傷預后不良危險因素。GSC評分代表患兒顱腦損傷程度，顱腦損傷嚴重程度是決定顱腦損傷患兒預后一項重要因素。GCS評分越低，傷情越嚴重，致殘率和致死率越高。昏迷持續(xù)時間的長短和昏迷程度又為衡量顱腦損傷嚴重程度的重要指標[7]。血乳酸可產(chǎn)生于腦及骨骼中，是糖無氧氧化的代謝產(chǎn)物，主要反映全身氧化代謝情況，雖其缺乏特異性但敏感性高。有研究表明，血乳酸與GCS評分具有明顯相關性，共同決定重型顱腦損傷的死亡風險[8]。有研究表明，GCS評分越低，血乳酸水平越高，導致死亡危險性越大，反之亦然[9]。凝血功能異常程度可作為中重型顱腦損傷嚴重程度的一種判斷指標。顱腦損傷后，機體主要通過內源和外源兩條途徑激活凝血系統(tǒng)。腦皮層受損，引起大量的組織因子釋放，激活外源凝血途徑，凝血酶、組織因子對腦細胞有直接毒性作用，從而導致腦水腫，引起繼發(fā)性腦損傷[10]。此外，凝血酶對血腦屏障造成不可逆破壞，這可能是導致顱腦損傷患兒病情惡化的重要原因之一。感染是兒童中重型顱腦損傷最常見的并發(fā)癥，尤其中樞性感染和膿毒癥。兒童顱腦損傷后無論受傷輕重，需密切觀察病情，以免延誤治療時機。小兒神經(jīng)系統(tǒng)處于發(fā)育期，神經(jīng)功能的修復和再生能力較強，傷后若可度過腦水腫高峰等嚴重階段，通常恢復較好。

綜上所述，學齡前兒童中重型顱腦損傷預后不良受多因素影響，其中GCS評分、血乳酸、凝血障礙、感染和干預時間窗為其獨立危險因素。