皮層造瘺及腦溝間入路手術治療自發性基底節區腦出血的臨床價值

王根 湯德剛 王維東

自發性基底節區腦出血是最常見的一種腦出血類型，即便病人幸存，也會留下嚴重殘障[1]。有研究表明，血腫與腦損傷發病密切相關，病人預后與血腫體積、年齡、入院時意識狀態、血腫擴大、血腫部位等因素有關，血腫體積已被證實能對病人預后進行預測[2]。目前，臨床針對腦出血治療包括外科治療、內科治療，其中內科治療使癥狀有所緩解，但對血腫壓迫解除效果欠佳[3]。外科治療主要通過手術將血腫清除，既往行皮質造瘺術可將血腫清除，但這種入路方式對皮層、島葉等造成的損傷大，可能影響術后神經功能恢復[4]。腦溝間入路手術可對局部血腫行壓迫止血，且能預防再出血[5]。本研究旨在分析皮層造瘺與腦溝間入路手術治療自發性基底節區腦出血的臨床價值。

對象與方法

一、對象

2017年9月～2019年11月收治的自發性基底節區腦出血病人64例，根據治療方法分成A組和B組，每組各32例。腦室內出血病人均未累及第四腦室，僅為少量破入腦室。研究方案獲倫理委員會批準。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

納入標準：(1)CT檢查提示為自發性腦出血，出血部位為基底節區；(2)手術與發病時間間隔≤24小時；(3)無手術、麻醉禁忌證；(4)無動靜脈畸形、顱內動脈瘤；(5)首次發病；(6)知情同意。排除標準：長期應用抗凝藥物；心、腎、肺等臟器不全；顱內感染；合并腦室擴大；既往有殘疾史；因腫瘤卒中、腦外傷等所致出血；凝血機制異常；腦疝晚期；大量破入腦室，腦室系統擴大。

二、方法

1.手術方法：兩組均行氣管插管全麻，并對血腫部位、外側裂、中央溝進行標記。A組行腦溝間入路手術，將骨窗位暴露，于頭皮上對血腫部位進行標記，在額顳頂點處行切口，將皮瓣以及顳肌分離，后翻，經乳突撐開器將軟組織撐開，使顱骨充分顯露，于顳側鉆孔，銑出骨瓣，骨瓣大小為2.5 cm×3.0 cm。硬腦膜懸吊，行皮瓣復位，根據皮瓣定位對腦溝予以選擇。于外側裂遠端上支緣上回與顳橫回間腦溝行銳性分離，如果腦壓過高，則于腦溝側緣上回皮層對血腫腔行穿刺，經血腫減壓后，行銳性分離。于腦溝底部皮層將無血管區皮層切開，長度約1.0～1.5 cm，達血腫腔，操作時對視野進行調整，將血腫清除。在內鏡指導下，于腦硬膜后剪開，操作時對皮層組織、腦溝血管進行保護，經生理鹽水對血腫部位予以清洗，將血腫盡量徹底清除。針對活動性出血部位行電凝止血，若確定無活動性出血，則將硬膜縫合。若血腫破入腦室，則在術畢后留置引流管，行骨瓣復位，利用連接片對局部進行固定。B組采用傳統皮層造瘺治療，行骨瓣開顱，經顳葉切開，在CT定位下行皮質造瘺，將血腫清除。兩組術后均接受肢體功能訓練，并密切監測血壓、血腫吸收情況。兩組均針對合并腦疝的病人行骨瓣減壓術。

2.觀察指標：(1)療效指標：比較兩組手術時間、術后蘇醒時間、術后格拉斯哥預后評分(GOS)、血腫吸收時間以及住院時間。(2)近期療效：術后1個月復查，按照GOS量表予以評價[6]。總優良率(優+良)/總例數×100%。(3)血腫體積：分別在術前及術后1周、2周、4周分析血腫體積變化。(4)并發癥：記錄兩組病人顱內感染、肺部感染、消化道出血發生率。(5)分析兩種手術療效與血腫是否破入腦室、出血量的關系。

三、統計學方法

結 果

1.兩組療效指標比較見表2。結果表明，A組術后蘇醒時間、血腫吸收時間以及住院時間較B組明顯縮短，術后GOS評分低于B組，但A組手術時間長于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組療效指標比較

2.兩組近期療效比較見表3。結果表明，A組優良率高于B組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組近期療效比較[例(%)]

3.兩組血腫體積比較見表4。結果表明，兩組術前血腫體積比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組術后1周、2周、4周的血腫體積均小于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組血腫體積比較

4.兩組并發癥情況比較見表5，結果表明，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表5 兩組并發癥情況比較[例(%)]

5.兩種手術療效與血腫是否破入腦室、出血量的關系見表6。結果表明，根據中位數，出血量以45 ml為界，結果提示，A、B組出血量<45 ml病人的優良率均高于出血量≥45 ml的病人，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組少量破入腦室病人的優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表6 兩種手術療效與血腫是否破入腦室、出血量的關系[例(%)]

討 論

自發性基底節區腦出血是比較常見的一種腦血管病。發生腦出血后，約在20～30分鐘內有血腫形成，6小時后可見血腫加重，且伴有缺血性半暗區形成，3～7天缺血性半暗區達高峰，可引起更嚴重的神經損害，若血腫被吸收，則可漸漸消退[7-8]。有研究表明，隨著血腫受壓時間延長，腦組織、局部血腫損害加重，且這種損害具有不可逆性，與之相關的致殘率、死亡率也會增高[9]。

本研究針對自發性基底節區腦出血病例選用了兩種術式，結果提示，與傳統皮層造瘺比較，腦溝間入路術的術后蘇醒、血腫吸收以及住院時間明顯縮短，且術后GOS評分下降更顯著，術后恢復優良率明顯提升，血腫清除效果更好。有研究表明，基底節區腦出血處于腦皮質深部，常規解剖入路很難達到病灶部位，解剖入路的選擇至關重要[10]。皮層造瘺經顳葉皮質入路，可達到病灶部位，并將血腫清除，然而，該術式可導致術后出現神經功能損害，影響術后身體機能恢復，致術后恢復時間延長[11]。有研究表明，該術式手術視野有限，風險較高[12]。腦溝間皮層入路不僅能達基底節區病灶部位，而且能對重要功能區域以及血管進行保護，更好地控制責任血管[13]。該術式的操作更符合顱內解剖結構特征，可將深部病灶(如池、溝等)暴露，使組織牽拉減少，控制出血，減輕損傷，且頭皮切口非常小，不會對外部美觀有不良影響，術后反應輕。因此，這種手術方式的效果更理想。

本研究結果表明，兩組并發癥發生率均較低，且組間比較無差異。既往有研究提示，皮層造瘺并發癥發生率較高[14]。這與本次結果不一致。其原因可能是因本研究納入病例數少，或者與醫護人員手術操作精細化有關。本次結果提示，兩種術式的療效均會受出血量的影響，但少量破入腦室對病人療效并無明顯影響。研究發現，血腫量大、出血部位距離腦室壁較近，均可致血腫破入腦室，導致治療難度增加[15]。因此，臨床醫師需根據病人的具體情況選擇合適的干預方式，除了手術干預外，還要重視圍術期處理，包括脫水、糾正水電解質與酸堿平衡紊亂、抗感染、護胃等，減少不良事件發生。

雖然腦溝間皮層入路可取得較理想效果，但仍有較多注意事項。首先，要選擇最佳手術時機，通常在腦出血發病后6～72小時內手術，在手術實施前，需經頭顱CT檢查明確穿刺點，操作時避開大血管，避免大出血[16]。其次，術中、術后均要對血壓進行控制，若血壓過高，則可能增加再出血風險，血壓偏低則會引起顱內壓波動，致腦組織處于缺氧、缺血狀態[17]。行手術治療后，需積極對病人給予對癥處理，術后定期入院復查。

與傳統皮層造瘺相比，腦溝間入路術的術后蘇醒、血腫吸收以及住院時間明顯縮短，術后恢復優良率大大提升，且兩種手術療效會受病人出血量的影響。但本研究納入樣本量少，未來需增加樣本量予以分析。