可調節負壓引流技術在下肢靜脈潰瘍治療中的應用

李嵐 余墨聲 王曉利 劉思洋

下肢靜脈潰瘍是較常見的難愈性潰瘍之一，其患病率0.4% ～ 1.3%，隨著年齡的增長呈逐漸上升趨勢[1-3]，其發生機制復雜，主要與嚴重靜脈高壓、靜脈湍流、靜脈回流緩慢或栓塞、組織缺氧、白細胞浸潤和蛋白滲出有關[4]。發病部位多為小腿中下段脛前區域，以致潰瘍長期不愈或愈合后反復發作。我們對31例下肢靜脈潰瘍病人的創面行清創術后，應用可調節負壓引流技術治療，取得了滿意的治療效果?，F將結果報道如下。

對象與方法

一、對象

2017年3月～2019年3月收治的下肢靜脈潰瘍病人31例，其中男13例，女18例；年齡46～78歲，平均年齡(56.8±8.7)歲；潰瘍位于脛前21處，內踝6 處，外踝4 處；潰瘍面積：最大11 cm ×6 cm，最小2 cm×3 cm。住院時間 4～6周。納入標準：(1)下肢血管B超檢查提示下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢靜脈曲張伴反流；(2)血糖值在正常范圍；(3)踝肱指數 0.8～1.3。排除標準：排斥或不宜使用可調節負壓引流技術治療者；感染嚴重有全身炎性反應；凝血功能障礙及精神疾病；靜脈潰瘍反復出現，病檢疑似癌性潰瘍創面。病人一般資料見表1。

表1 納入下肢靜脈潰瘍病人的臨床資料

二、方法

1.清創：盡量去除靜脈性潰瘍中的壞死組織，徹底止血。

2.可調負壓引流治療：根據創面的大小和形狀，裁剪填塞創面的負壓材料，使其置入后充分接觸創面以達到最好的吸引效果。再用專用醫用粘貼薄膜封閉整個創面，薄膜覆蓋的范圍要超出創緣2 cm以上，將創面中心的覆蓋薄膜剪除1 cm×1 cm，以便安裝吸盤，連接引流管和負壓儀，調節負壓為-80 mmHg至-100 mmHg，開始間歇吸引模式(吸引3分鐘/停止1分鐘)，5～7天為1個周期，創面分泌物多時每天生理鹽水沖洗。注意：(1)負壓裝置應檢查有無漏氣，在接通負壓后海綿收縮、塌陷，說明封閉完好無漏氣，如泡沫敷料呈松弛狀態，傷口周圍、管道發出“嘶嘶”的漏氣聲，則應檢查漏氣點，重新對創面進行封閉。(2)應密切觀察引流液的色澤和量，如引流管內持續有大量新鮮血液吸出(極短時間內出血量>50 ml)，需立即拆除負壓裝置，查找出血點、止血，止血后可重新安裝負壓裝置。引流物濃稠、引流不暢時，可用生理鹽水在吸盤處進行管道沖洗，如沖洗后仍堵管，則需要更換海綿墊。(3)確定為厭氧菌感染，可給氧治療。本組病例中出現2例厭氧菌肺炎克雷伯桿菌感染的病人，通過吸盤處給氧口接0.5 ml/min的氧氣，使封閉創面內保持有氧環境，抑制厭氧菌生長。

3.自體植皮封閉創面：創面形成新鮮肉芽組織，創周紅腫消退是進行植皮封閉創面的主要指征，所有病例均采用網狀植皮。植皮后使用可調負壓引流技術治療1周，設置負壓為-50 mmHg至-70 mmHg，病人抬高患肢、患肢制動。

4.靜脈潰瘍愈合后，需要防止再次復發。必須接受長期的壓力治療(如穿彈力襪或使用彈力繃帶等)；加強脛前、踝周保護，防止局部損傷；根據下肢深淺靜脈功能，進行相關治療。

結 果

本組31例下肢靜脈潰瘍使用負壓吸引治療，13例病人創面經過1～2個負壓周期治療后逐漸愈合，未行后期自體游離植皮術；18例病人創面經過1～3個負壓周期治療在肉芽組織覆蓋創面后，行自體游離植皮覆蓋創面，并在植皮術后持續負壓引流1周，病人植皮區完全成活，愈合良好，3個月術后隨訪，病人植皮區恢復良好，邊緣有少量瘢痕，無明顯攣縮。

典型病例：女，53歲。因右下肢靜脈潰瘍入院。專科檢查：右下肢脛前脫屑、色素沉著、瘙癢、疼痛、潰瘍形成。下肢水腫，傷口面積為6 cm×5 cm，基底50%紅色組織，50%黃色組織，滲液大量，有氣味，數字疼痛量表評分示疼痛指數為8，下肢血管B超顯示下肢靜脈管腔未見局灶性異常回聲，探頭加壓管腔可塌陷；右側大隱靜脈小腿段走形迂曲擴張，其中一支內徑約0.29 cm，VALSALVA'S運動下，雙側大隱靜脈瓣可見反流信號，返流時間>3秒。踝肱指數為1.0，肢端溫暖，足背動脈搏動存在。病人創面行外科機械性清創+負壓引流術，經7天負壓吸引治療后，切口肉芽組織呈鮮紅色，生長較好，無膿性分泌物，行自體游離植皮覆蓋創面，傷口恢復良好(圖1～5)。

討 論

傳統治療下肢靜脈潰瘍多為壓力療法聯合清創手術后反復換藥，需植皮的創面在新肉芽生長后再進行植皮，但是創面不愈合，甚至感染進行性加重者比例較高，治療效果不理想，且治療時間長，頻繁換藥既增加了病人的痛苦，又增添了醫務人員的工作量?？烧{節負壓治療技術是Moris[5]結合十余年的臨床技術研究和臨床操作經驗，對原有封閉負壓引流技術進行技術改進而提出的全新技術概念。通過改進，負壓引流傷口治療在不同部位、性質的創面治療中均取得了良好的療效[6-8]。

下肢靜脈潰瘍的病人選擇應用負壓治療具有以下優勢：(1)負壓吸引力逆轉了淋巴液流動的方向，持續均勻有效地將壞死組織和滲出物抽吸至體外，從而達到清創和抑制細菌生長的作用[9-13]。臨床觀察證實應用負壓封閉引流能有效控制創面周圍的水腫，利于消除局部炎癥，明顯提高創面愈合的速度[14]。(2)可調節負壓引流技術可持續去除壞死組織和分泌物、細菌等炎癥介質，有利于組織修復，相較于傳統的治療方法，減少了換藥的次數，減輕了病人的痛苦，減輕了醫護人員的工作量。(3)負壓對組織的機械牽拉作用：Squier等證實對創面愈合過程中若額外施加一個機械牽拉的力，其中肌成纖維細胞的形成數量明顯增加，創面的愈合速度明顯加快[15]。(4)創造封閉而清潔濕潤無浸漬的環境可以預防骨和肌腱等壞死，還能有效促進創緣組織真皮淺層血管內皮細胞、成纖維細胞的增殖，增加微血管密度，有利于肉芽組織生長。(5)可調節負壓引流將內置引流管改良為外置吸盤，使引流區域受到的負壓能均勻的分布，防止傳統負壓引流時可能發生的組織被吸住或受壓，進而導致的缺血壞死等并發癥。本組31 例下肢靜脈潰瘍病人中，13例病人創面經過1～2個負壓周期治療后，創面收縮，逐漸愈合，18例病人創面進行負壓治療2～3個周期后，創面基本為肉芽組織覆蓋，滿足手術條件，縮短了創面床準備時間。

厭氧菌是正常人體皮膚和黏液薄膜細菌菌落的主要成分，是導致內源性感染的常見因素，負壓治療使創面局部形成真空狀態，組織中氧濃度會降低，厭氧菌會迅速繁殖，誘導局部感染和敗血癥，阻礙創面愈合[16]。在氧分壓高于0.5%時抑制專性厭氧菌的生長；當氧分壓高于2%～8%時可抑制微需氧厭氧菌的生長，而氧本身也是創面修復的先決條件，細胞分裂、血管新生均需要氧的參與。用導管給創面供氧進行局部氧療(topical oxygen therapy，TOT)，可創造局部富氧環境，破壞厭氧微環境。李永忠等[17]以新西蘭大白兔為研究對象，建立皮膚傷口模型，分別采用常規包扎、負壓引流治療、局部氧療、負壓引流治療+局部氧療4種方式進行治療，結果表明，負壓引流治療+局部氧療在創面愈合數、平均愈合時間均優于其他3種治療方式。負壓治療聯合應用TOT后形成富氧環境，抑制厭氧菌的繁殖，提高創面內組織的氧溶解度，加速肉芽組織生長，促進創面愈合。本組病例中出現2 例厭氧菌肺炎克雷伯桿菌感染的病人，我們將可調負壓治療與局部氧療相結合治療厭氧菌感染的下肢靜脈潰瘍，7天后進行傷口評估，創面干凈，無壞死組織，肉芽新鮮。

綜上所述，采用可調節負壓引流技術治療下肢靜脈潰瘍較傳統清創換藥能明顯提高創面愈合速度、減少換藥次數，病人所受痛苦小，且操作簡單，療效可靠，是治療下肢靜脈潰瘍的有效方法。