腔內射頻消融術聯合局部點狀剝脫與腔內激光閉塞術聯合大隱靜脈高位結扎治療下肢靜脈曲張的療效比較

王凱杰 朱明林 王樂 吳云 梁川 趙金平

下肢靜脈曲張是大隱靜脈或小隱靜脈或網狀靜脈迂曲擴張導致的靜脈病變，主要病因包括靜脈瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱、靜脈高壓[1-2]。下肢靜脈曲張早期沒有癥狀，隨著病情的進展，會出現下肢腫脹、疼痛、色素沉著、濕疹、潰瘍、出血等癥狀。下肢靜脈曲張的治療方式主要為非手術治療和手術治療。目前，手術治療是下肢靜脈曲張的主要治療方式。傳統手術創傷大、術后并發癥及復發率高。近年來，下肢靜脈曲張的手術治療方式更加微創化，出現了血管腔內射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)聯合局部點狀剝脫、腔內激光閉塞術(endovenouslaser treatment，EVLT)聯合大隱靜脈高位結扎等微創治療方式[3-4]。目前，這兩種手術方式已成為治療下肢靜脈曲張的主要治療方式，但各具有優缺點。本文旨在對這兩種術式進行比較。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2019年8月我院治療的下肢靜脈曲張病人120例(178條下肢)。男59例，女61例，平均年齡(63.09±12.36)歲。根據美國靜脈論壇CEAP分級C2為43例，C3為34例，C4為37例，C5為6例。按照手術方式的不同分為RFA聯合局部點狀剝脫術組60例(R組)，EVLT聯合大隱靜脈高位結扎術組60例(E組)。納入標準：(1)術前行彩超檢查排除下肢深靜脈血栓；(2)手術部位無感染；(3)血液無高凝狀態；(4)無心、腦血管等疾病，可耐受手術。兩組病人年齡、性別、CEAP分級、患肢比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.R組：取仰臥位，多普勒超聲引導下選擇患肢膝關節以上3 cm處大隱靜脈作為穿刺點，1%利多卡因局部麻醉，于患肢置入血管鞘，沿鞘管送入射頻導管至大隱靜脈入股總靜脈入口2 cm處固定。于大隱靜脈走形區全程應用腫脹液(生理鹽水+0.1%利多卡因+0.1%碳酸氫鈉+1∶100 000腎上腺素)進行血管周圍膨脹麻醉，多普勒超聲確定血管基本排空血液后，調節射頻消融儀，逐漸封閉大隱靜脈兩次。對于小腿局部曲張靜脈成團部位，1%利多卡因局部麻醉，小切口剝脫曲張靜脈，藍凝膠閉合小切口。術后患肢穿醫用彈力襪，抬高患肢，術后即可下床行走。

2.E組：全身麻醉。仰臥位，取患肢大腿根部股動脈搏動點內下方2 cm處平行于腹股溝作斜切口，長約3 cm，結扎大隱靜脈主干。在踝關節處穿刺大隱靜脈，應用Seldinger技術將光纖順大隱靜脈主干插到大隱靜脈根部，邊退光纖變用激光燒灼血管直到退出。穿刺小腿各處曲張靜脈，激光燒灼曲張靜脈，美容縫合大腿根部斜切口。術后患肢穿醫用彈力襪，抬高患肢，術后6小時下床行走。

3.術后隨訪：病人術后1個月完成首次隨訪。

4.觀察指標：觀察兩組病人手術時間、術中出血量、住院時間、住院總費用及術后并發癥(疼痛、腫脹、局部血腫、皮膚感染、皮膚灼傷、隱神經損傷)發生率。

三、統計學方法

結 果

1.兩組手術時間、術中出血量、住院時間及住院總費用比較見表2。結果表明，兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術中出血量、住院時間、住院總費用比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組手術時間、術后出血、住院時間、住院費用比較

2.兩組術后早期并發癥發生率比較見表3。117例獲得隨訪，3例失訪，隨訪率97.5%。E組術后出現下肢疼痛、腫脹、局部血腫、皮膚感染、皮膚灼傷、隱神經損傷的發生率均較R組高，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術后并發癥比較(例)

討 論

下肢靜脈曲張是常見的下肢靜脈疾病，重體力勞動、長期久坐、久站人群發病率較高[5]。早期癥狀不明顯，但隨著病情進展，癥狀會逐漸顯現，輕者出現下肢酸脹不適、影響美觀，重者出現曲張靜脈破裂出血。隨著醫療技術的不斷發展，治療下肢靜脈曲張的手術方式得到改善，微創手術治療已成為治療下肢靜脈曲張的主流手段。如何選擇術式是治療下肢靜脈曲張的重點。

EVLT是利用光纖通過激光對組織產生熱效應，破壞靜脈壁和內皮細胞，使靜脈壁發生纖維化、內皮壞死，靜脈管腔形成大量血栓、機化，從而達到閉合曲張靜脈管腔的目的[6]。EVLT受手術醫生經驗水平影響較大，對于小隱靜脈的處理受到限制。有研究表明，EVLT處理小隱靜脈引起術后神經損傷概率較大[7]。有研究發現，EVLT治療局部靜脈曲張凸起嚴重者效果不佳[8]。大隱靜脈高位結扎旨在通過阻斷下肢靜脈血液倒流，改善異常的血流動力學，但術后存在手術瘢痕、隱神經損傷、麻醉意外等風險。本研究結果顯示，EVLT聯合大隱靜脈高位結扎手術術中出血多、住院總費用高、住院時間長，而且術后出現下肢疼痛、腫脹、皮膚感染等并發癥的發生率較高。EVLT聯合大隱靜脈高位結扎手術病人的住院總費用高與麻醉方式和住院時間長有關，而且術中出血多可能增加感染的機會，帶來一定的經濟和身體負擔。

RFA原理和EVLT相似，利用射頻導管通過熱效應作用于靜脈壁，使內皮細胞變性、脫落，靜脈壁增厚，靜脈管腔收縮，從而閉合曲張靜脈[9]。RFA較EVLT術后疼痛明顯減輕，而且術后并發癥明顯減少、遠期再通率較EVLT術低[10]。對于小腿部位局部曲張靜脈團采用局部點狀剝脫術，可徹底將曲張靜脈團消除。局部曲張靜脈團顯而易見，且靠近皮膚，使用EVLT往往導致治療不徹底，甚至導致皮膚灼傷。對于局部曲張靜脈團，采用點狀剝脫可以更好去除病變靜脈，且并發癥較少。RFA聯合局部點狀剝脫術采用局麻方式即可完成，較EVLT聯合大隱靜脈高位結扎術麻醉風險降低。本研究結果顯示，RFA聯合局部點狀剝脫術出血少，費用少，住院周期短，術后并發癥少。

綜上所述，RFA聯合局部點狀剝脫術治療靜脈曲張優于EVLT聯合大隱靜脈高位結扎術，具有創傷小、安全、并發癥少等優點。但目前病例數少、隨訪周期短，并不能完全反映RFA聯合局部點狀剝脫術在所有下肢靜脈曲張的效果及遠期臨床療效。