經對側股靜脈入路機械吸栓結合導管溶栓治療急性全肢型下肢深靜脈血栓形成的中期效果分析

盧化祥 楊心蕊 黃家麒 黃晟 楊廣林 劉曉兵 劉光

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血管外科常見的一種疾病，發病率高，美國和歐洲每年新發DVT每10萬人口中有100～200人[1]。尤其好發于接受胃腸、婦產科等手術治療人群，它不僅導致下肢腫脹，嚴重的可發生肺栓塞，危及生命，而且會發展為下肢深靜脈血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，嚴重影響病人生活質量，大部分臨床指南都推薦對髂股靜脈DVT病人早期進行快速的血栓清除治療，以保護靜脈及瓣膜功能，達到良好的預后。然而，臨床上常會遇到廣泛累及髂、股、腘、小腿深靜脈的全肢型深靜脈血栓病人，沒有健康的同側入路。因此在這類人群中我們采用對側股靜脈入路，除了可以清除髂股靜脈血栓外，還可以清除腘靜脈以及小腿深靜脈內的血栓組織。我們早期研究結果證實，86.7%小腿段靜脈血栓，82.2%股靜脈段，71.1%髂及股總靜脈段血栓完全溶解，所有靜脈再通率100%[2]，本研究繼續分析經對側股靜脈入路使用AngioJet血栓抽吸系統(angioJet rheolytic thrombectomy system，ART)進行經皮機械吸栓(PMT)并結合導管溶栓(CDT)對全肢型DVT中期隨訪效果。

對象與方法

一、對象

回顧性分析我院于2016年9月1日～2017年8月1日收治的全肢型下肢DVT病人45例。排除標準：血栓發病時間超過14 d；不可控制的高血壓和過去3個月的卒中史；過去3周內的胃腸道或腦出血史；2周內有重大手術史。共有45例病人納入研究，其中男性27例，女性18例。血栓發病時間0～7 d病人23例(早期血栓組)，平均年齡(55.0±10.8)歲，男13例，女10例，其中左下肢18例，右下肢15例。8～14 d病人22例(晚期血栓組)，平均年齡(57.2±12.3)歲，其中男15例，女7例，左下肢16例，右下肢6例[2-3]。根據急性血栓形成的部位和程度，靜脈血栓(lower extremity thrombosis，LET)分區分為4段：Ⅰ為小腿腓腸肌靜脈血栓；Ⅱ為腘靜脈和股靜脈受累；Ⅲ為股總靜脈及髂靜脈受累；Ⅳ為下腔靜脈受累[4]。排除對側DVT和下腔靜脈受累，LET分區Ⅰ～Ⅲ的病例被納入研究對象。

二、方法

確診后所有病人給予低分子量肝素，行下肢深靜脈順行造影，明確為全肢型DVT。將可回收的下腔靜脈濾器經對側股靜脈穿刺常規置入，留置導鞘。

用微穿刺針路徑引導下穿刺同側小腿靜脈。穿刺成功后，導入一根0.018 in(1in=2.54 cm)的導絲在支持導管的幫助下上行，并從對側股靜脈引出，從而建立連接雙側深靜脈的通路(圖1)。更換為直徑為0.035 in的超滑導絲。ART導管(6F，導鞘直徑為6/π mm，長度為120 cm)沿導絲逆行進入血栓段。首先使用噴藥模式在血栓內噴注尿激酶25萬單位(溶于250 ml生理鹽水中)，等待15 min使藥物充分與血栓發生反應。隨后使用抽吸模式進行機械性血栓清除，一般最大吸栓量為500 ml。為了更徹底清除位于靜脈壁和瓣膜竇處的殘余血栓，所有病人術后均行一晚CDT治療，每小時注入100 ml尿激酶(共3萬單位)，每6 h測定活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)和纖維蛋白原水平。當纖維蛋白原的水平達到1.5 g/L時，尿激酶的劑量減少一半，當其降至1.0 g/L時，停用尿激酶，用肝素化生理鹽水替代，以防止導管內血栓形成。通過導鞘注射的肝素的劑量取決于APTT的水平，控制APTT的水平，使其相對于參考值(20～40 s)增加1.5～2.5倍。第2天再次行下肢深靜脈順行造影。如果髂靜脈殘留狹窄大于70%，則通過股總靜脈穿刺行支置入術。術后根據病人經濟以及就醫條件推薦口服華法林[國際標準化比值(international normalized ratio，INR)維持在2～3之間]或口服新型抗凝劑(利伐沙班，每天10 mg，1天2次)至少6個月。所有病人均穿戴醫用彈力襪作為輔助治療[2]。

表1 兩組靜脈再通情況(例)

三、隨訪方法及定義

病人分別術后1、6、12個月及隨后每年門診隨訪1次。隨訪評估包括臨床查體和為了評估通暢性和瓣膜功能所做的超聲檢查。

在隨訪期間使用Villalta評分評估臨床狀態[5]，評分≥5分的病人被認為患有PTS。由兩個有經驗的血管外科醫生或超聲科醫師，對經治療的靜脈節段的通暢性進行獨立評估。

靜脈通暢指免于血栓復發或目標靜脈再次治療。根據Labropoulos等[6]的標準，股腘靜脈深靜脈返流被定義為瓣膜返流時間超過1秒。通過彩超評價病變靜脈的治療效果，通過比較剩余管腔的直徑與靜脈的總直徑進行分級，并以百分數表示：Ⅰ級<25%，Ⅱ級25～50%，Ⅲ級51%～75%，Ⅳ級>75%。如果剩余管腔直徑大于其總直徑的50%(即Ⅱ、Ⅲ級)，則該靜脈段被認為是再通。在包括靜脈超聲在內臨床檢查中記錄下肢任何節段的復發性DVT。

四、統計學分析

連續數據以平均數±標準差(中位數和范圍)表示。所有統計分析使用SPSS 17.0軟件進行。用方差校正后的獨立樣本t檢驗來比較變量。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.所有病人均成功參與隨訪，平均臨床隨訪時間為(20.0±6.6)個月。在平均隨訪時間內，早期血栓組2例有股靜脈反流；而晚期血栓組6例有股靜脈返流，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.靜脈再通情況比較：所有接受治療的病人LETⅢ段靜脈再通，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。有40例LET Ⅱ段和39例LET Ⅰ段靜脈再通(即剩余管腔直徑>50%)，無血栓復發或后續發生肺栓塞等嚴重并發癥者。其中在早期血栓組，小腿靜脈(LET Ⅰ)、股靜脈(LET Ⅱ)，血管再通情況較晚期血栓組更好(表1)。相對而言，所有靜脈段中達到Ⅳ級再通的比例在早期血栓組中較高(P<0.05)。

表2 兩組Villalta評分(例)

3.PTS發生率比較：晚期血栓組第一例PTS出現在12個月后晚期，總PTS發生率為22%(表2)，早期血栓組無PTS病例。兩組均無下肢潰瘍等嚴重PTS發生，早期血栓組Villalta隨訪評分>5分病例數較晚期血栓組為少，即PTS發生率早期血栓組相對低(P<0.05)。

討 論

DVT的治療方式包括單純抗凝、下腔靜脈濾器置入以及CDT等[7]?？鼓委熾m然常用來減少血栓復發和保護靜脈瓣膜功能，但無法快速溶解血栓。在髂股靜脈血栓病人中極少觀察到血栓的自我清除，而殘余血栓可以導致靜脈瓣膜損傷和流出道障礙，這都是導致PTS高發的原因[8-9]。下腔靜脈濾器更著重于肺栓塞的預防，而未有針對血栓的處理?，F行的CDT可有效清除血栓，同時降低了DVT的復發率及PTS的發生率和嚴重程度[10]。但大量應用溶栓藥物，有發生全身臟器出血風險，且治療周期較長，不適用于高齡或近期大手術史等出血高危病人[11]；而大量文獻研究證明，PMT是有效的去除血栓的方法，它的主要原理是采用高壓水流擊碎血栓后通過強負壓抽吸血栓，可以在短時間內清除腔內血栓，解除血管阻塞。特別是對于部分存在溶栓禁忌、出血風險較高、高齡等病人更為適合，適應癥的范圍比單純CDT廣[12-15]。目前髂股靜脈段血栓是臨床常規治療的重點，不止因其容易脫落發生肺栓塞等嚴重并發癥，容易發展為嚴重PTS，影響生活質量等。現在PTS治療靶點也著重關注髂股段靜脈。但腘及小腿段血栓同樣也需引起重視，周圍型PTS同樣會引起下肢靜脈曲張、下肢腫脹、下肢潰瘍等癥狀[16-17]，且除穿戴彈力襪，服用血管活性藥物等保守療法外無較好的治療方法。全肢型DVT病人，下肢靜脈廣泛累及，常規穿刺腘靜脈，使得導鞘處于腘靜脈血栓組織中，無法處理腘靜脈以小腿段血栓，而經對側股靜脈入路，則可全面處理病變靜脈[18]。

既往的研究中我們將遠端同側小腿靜脈和對側股總靜脈建立導絲連接，將腘靜脈和近端小腿靜脈完全覆蓋，實施PMT+CDT治療，以最大程度清除腘靜脈以及小腿靜脈血栓。前期研究結果表明，經治療，86.7%的病人LET Ⅰ段完全溶解，82.2%的病人LETⅡ段完全溶解，71.1%的病人LET Ⅲ段完全溶解。且無嚴重并發癥發生，對于小腿段靜脈血栓，這樣的治療效果是常規腘靜脈穿刺入路方式在治療早期所達不到的。

本研究我們通過中期隨訪研究，發現早期血栓組較晚期血栓組所有靜脈段的IV級再通比例略高，對于股腘及小腿段靜脈，早期血栓組較晚期血栓組再通率較高，而對于髂靜脈，兩組間無統計學差異。這表明，早期血栓清除有助于靜脈功能保存和改善生活質量，對于管徑較小的股腘及小腿靜脈，效果尤為明顯。而對于髂靜脈，由于管徑相對較大，且可通過放置支架維持血管通暢性，血管回縮及內膜增生等因素對髂靜脈影響相對較小，故能維持較好的通暢性。此外，在83%的病人隨訪期間觀察到保存完好的股靜脈瓣膜，兩組間無明顯差異。這一發現與先前的研究一致，證明了ART可維持瓣膜能力和血管反應性，并且顯示ART沒有損害瓣膜功能[19]。而瓣膜功能是影響后期靜脈功能的重要因素，與PTS癥狀的關系密切。早期血栓組Villalta評分較晚期治療組為低，可能與新鮮及陳舊血栓與管壁粘連程度不同有關。有臨床觀察表明，單純性機械血栓清除術可以清除26%的血栓，而在此基礎上聯合尿激酶溶栓，可清除82%的血栓。我國指南推薦溶栓時間3～4天，必要時可延長至7天，由于PMT治療已清除大部分新鮮血栓，故本研究CDT時間較治療指南推薦時間短[20]，且采用低劑量尿激酶用量，既降低全身出血風險，也可同時溶解血栓?？傮wPTS發生率較文獻報道單純CDT無明顯差異[21]，但明顯縮短治療時間，減輕病人痛苦，降低出血風險，并可適用于出血風險高，無法較長時間CDT的病例。

我們的研究表明，對側股靜脈入路行PMT結合CDT治療急性全肢型下肢DVT，有助于保存完好的股靜脈瓣膜，降低PTS發生率，對急性DVT治療效果尤為顯著。這種方法不僅將血栓的抽吸范圍擴大到小腿靜脈，而且減輕了順行穿刺操作時由工作鞘引起的腘靜脈的潛在損傷。但由于為單中心研究且樣本量較少，仍需要更多的臨床研究來進一步驗證這種策略在這種類型的DVT病人中的益處。