淺析公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的風(fēng)險(xiǎn)及改進(jìn)措施

薛曉

摘 要 公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度是醫(yī)院現(xiàn)代化管理工作中的重要組成部分，是保證公立醫(yī)院財(cái)產(chǎn)的安全與完整，降低醫(yī)療成本的重要手段。但基于公立醫(yī)院的特殊性，公立醫(yī)院在內(nèi)部控制方面也存在一些問(wèn)題，如內(nèi)部控制管理意識(shí)淡薄、內(nèi)部控制制度不完善、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)力度不大、全面預(yù)算管理不完善、信息化管理水平較低。本文從單位層面與業(yè)務(wù)層面闡述內(nèi)部控制對(duì)公立醫(yī)院的重要性，并對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題展開(kāi)深入研究，指出以上問(wèn)題出現(xiàn)的原因，并提出改進(jìn)措施。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 風(fēng)險(xiǎn)

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的重要性

（一）內(nèi)部控制在單位層面的重要性

1.有助于全面提升醫(yī)院綜合水平。自20世紀(jì)70年代改革開(kāi)放以來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，國(guó)醫(yī)療行業(yè)也得到了迅猛發(fā)展。公立醫(yī)院作為醫(yī)療行業(yè)的領(lǐng)軍力量，一方面肩負(fù)著保障人民群眾身體健康、救死扶傷的社會(huì)義務(wù)，充分體現(xiàn)了自身的公益性質(zhì);另一方面又要參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，保證自身的健康、持續(xù)發(fā)展。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)面臨的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)也與日俱增。建立完善的內(nèi)部控制制度有助于降低公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，全面提升醫(yī)院的綜合水平。

2.有助于分散領(lǐng)導(dǎo)干部的權(quán)力，減少?zèng)Q策失誤的概率。科學(xué)、完善的公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度有利于監(jiān)督權(quán)、執(zhí)行權(quán)、決策權(quán)的相互分離，形成業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、監(jiān)督一體的決策機(jī)制。如醫(yī)院對(duì)“三重一大”事項(xiàng)實(shí)行集體聯(lián)簽制度，可以避免某個(gè)領(lǐng)導(dǎo)干部的權(quán)力過(guò)大，減少?zèng)Q策失誤的概率，減少腐敗貪污等不良事件。

3.有助于明確崗位職責(zé)。為了滿足業(yè)務(wù)需要，公立醫(yī)院的職工人數(shù)比一般單位的職工人數(shù)多，相應(yīng)的崗位也比其他事業(yè)單位多很多。完善的內(nèi)部控制制度有助于公立醫(yī)院的每一個(gè)職工明確自己的崗位職責(zé)，使內(nèi)部控制真正達(dá)到橫向到邊，縱向到底的效果。

（二）內(nèi)部控制在業(yè)務(wù)層面的重要性

1.有助于醫(yī)院收支業(yè)務(wù)的管理，保障醫(yī)院資金安全。內(nèi)部控制制度明確規(guī)定醫(yī)院收入必須納入統(tǒng)一核算管理體系，全部由財(cái)會(huì)部門(mén)統(tǒng)一管理和核算，未經(jīng)特殊的授權(quán)，醫(yī)院內(nèi)部其他部門(mén)和個(gè)人，不得自行收費(fèi)，不得設(shè)立“小金庫(kù)”。醫(yī)院的各項(xiàng)費(fèi)用，必須建立審批制度，明確授權(quán)及審批程序，規(guī)定費(fèi)用支出的審批人員，審批人員的審批權(quán)限、審批金額的額度、審批級(jí)次的流程等。還要加強(qiáng)對(duì)不相容職務(wù)的分離控制，認(rèn)真執(zhí)行內(nèi)部控制制度，優(yōu)化醫(yī)院收支業(yè)務(wù)管理，保障醫(yī)院資金安全。

2.有助于醫(yī)院固定資產(chǎn)的管理，防止國(guó)有資產(chǎn)流失。固定資產(chǎn)的最大特點(diǎn)是金額大，使用周期長(zhǎng)。它是公立醫(yī)院資產(chǎn)的重要組成部分，固定資產(chǎn)管理對(duì)公立醫(yī)院影響非常大。一套完善的內(nèi)部控制制度，對(duì)固定資產(chǎn)的計(jì)劃、購(gòu)置、驗(yàn)收、使用、維護(hù)、報(bào)廢等環(huán)節(jié)都做了非常詳細(xì)的規(guī)定，內(nèi)部控制制度有助于醫(yī)院固定資產(chǎn)的管理，有助于防止國(guó)有資產(chǎn)流失。

3.有助于合同業(yè)務(wù)的管理，能有效降低醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)內(nèi)部控制對(duì)不相容崗位相互分離的要求，內(nèi)部控制制度在合同的擬定與審批、合同的履行和監(jiān)督、合同的檔案與糾紛管理的問(wèn)題上都實(shí)行規(guī)范管理，減少了腐敗、受賄等不良風(fēng)氣的產(chǎn)生，能有效降低醫(yī)院合同管理方面的風(fēng)險(xiǎn)。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的風(fēng)險(xiǎn)

（一）內(nèi)部控制管理意識(shí)淡薄

公立醫(yī)院的管理層多是醫(yī)療方面的專(zhuān)家或者學(xué)科帶頭人，在自己的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)具有權(quán)威性。他們從臨床部門(mén)轉(zhuǎn)型為管理者，但大多數(shù)沒(méi)有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)醫(yī)院管理理論，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制管理體系和財(cái)務(wù)知識(shí)的了解也比較片面。他們主觀上會(huì)認(rèn)為醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量比內(nèi)部控制更為重要，在日常工作中對(duì)內(nèi)部控制及相關(guān)工作的重視度不及醫(yī)療工作，所以在協(xié)調(diào)單位內(nèi)部各項(xiàng)工作方面有所欠缺，導(dǎo)致相關(guān)部門(mén)落實(shí)內(nèi)部控制的整改計(jì)劃和措施無(wú)法正常實(shí)施。

（二）醫(yī)院內(nèi)部控制制度不完善

財(cái)政部2015年印發(fā)的《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求單位全面建立、有效實(shí)施內(nèi)部控制，確保內(nèi)部控制覆蓋單位經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動(dòng)的全范圍，貫穿決策、執(zhí)行和監(jiān)督的全過(guò)程，規(guī)范單位內(nèi)部各層級(jí)的全體人員。公立醫(yī)院由于其特殊性，迫切需要一套科學(xué)的、完善的制度為自身的運(yùn)營(yíng)提供支持。但目前大部分公立醫(yī)院各職能部門(mén)的規(guī)章制度都比較零散，沒(méi)有形成以業(yè)務(wù)流程為主線的制度體系，也沒(méi)有編撰能夠有效指導(dǎo)醫(yī)院整體層面的內(nèi)部控制手冊(cè)，部門(mén)制度沒(méi)有隨著業(yè)務(wù)流程的變更、法律法規(guī)更新而進(jìn)行調(diào)整，存在制度落實(shí)不到位的情況。更有一些公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度只停留在墻上張貼制度的形式上，制度形同虛設(shè)，內(nèi)部控制工作流于表面，影響著醫(yī)院的發(fā)展。

（三）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)力度不大

如今大多數(shù)公立醫(yī)院雖然按照規(guī)定建立了內(nèi)部控制制度，但還不夠科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、完善，片面認(rèn)為加強(qiáng)內(nèi)部控制就是執(zhí)行業(yè)務(wù)規(guī)章制度，也未結(jié)合新形勢(shì)的變化制定完善的內(nèi)部控制制度。大多數(shù)醫(yī)院雖然按要求設(shè)置了內(nèi)部控制工作小組，但在安排人員時(shí)，多由財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)，嚴(yán)重影響了審計(jì)業(yè)務(wù)的獨(dú)立性原則。財(cái)務(wù)人員財(cái)務(wù)核算的工作量原本就大，再加上領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)部控制工作的不重視，內(nèi)部審計(jì)工作大多數(shù)只用來(lái)應(yīng)付外部審計(jì)機(jī)構(gòu)的檢查。內(nèi)部審計(jì)人員對(duì)醫(yī)療常識(shí)的了解不夠全面，缺少行使監(jiān)督職能必需的職業(yè)技能，審查也只流于表面，無(wú)法對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行有效監(jiān)督，也無(wú)法把握住本質(zhì)問(wèn)題。

（四）全面預(yù)算管理不完善

公立醫(yī)院編制預(yù)算基本靠財(cái)務(wù)部門(mén)的孤軍奮戰(zhàn)，其他部門(mén)的參與度不高，即使參與也很隨意。而財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)醫(yī)院的物資采購(gòu)計(jì)劃及固定資產(chǎn)更新計(jì)劃等具體情況不太了解，這種缺少領(lǐng)導(dǎo)支持和各部門(mén)配合編制出來(lái)的預(yù)算質(zhì)量并不高，也缺乏可行性。另外，大多數(shù)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員只是簡(jiǎn)單提取往年的數(shù)據(jù)，再根據(jù)想當(dāng)然的比例編制預(yù)算，沒(méi)有科學(xué)地評(píng)估醫(yī)院情況的變化、外部政策的變化及醫(yī)療市場(chǎng)的動(dòng)態(tài)變化帶來(lái)的影響。預(yù)算管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要環(huán)節(jié)，在實(shí)際工作中，有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)院把預(yù)算編制當(dāng)成一項(xiàng)填制財(cái)政報(bào)表的任務(wù)，覺(jué)得編完后就完成任務(wù)了，把預(yù)算和執(zhí)行當(dāng)成兩件不相關(guān)的事情，沒(méi)有將預(yù)算和執(zhí)行聯(lián)系起來(lái)。

（五）信息化管理水平較低

隨著社會(huì)的發(fā)展、科學(xué)水平的不斷提高，計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展，為適應(yīng)信息化時(shí)代，適應(yīng)醫(yī)院的現(xiàn)代化管理，大多數(shù)公立醫(yī)院都已經(jīng)開(kāi)始使用信息化辦公系統(tǒng)。由于信息技術(shù)更新?lián)Q代較快，大部分的醫(yī)院職工跟不上系統(tǒng)更新?lián)Q代的步伐，信息化管理水平較低，甚至影響到了醫(yī)院現(xiàn)代化管理的步伐。

三、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，完善內(nèi)部控制的建議

公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度的要求，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，完善內(nèi)部控制。有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的建議如下。

（一）加大政策宣傳力度，強(qiáng)化內(nèi)部控制意識(shí)

內(nèi)部控制管理意識(shí)是完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的重要保證。醫(yī)院管理層的內(nèi)部控制意識(shí)關(guān)系到醫(yī)院內(nèi)部控制制度的有效性，也決定著醫(yī)院內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況。首先，醫(yī)院管理者需要內(nèi)部控制工作有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，把內(nèi)部控制工作和醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量放在同等重要的位置。并在醫(yī)院內(nèi)部大力宣傳內(nèi)部控制對(duì)實(shí)際工作的指導(dǎo)作用，規(guī)范內(nèi)部工作細(xì)節(jié)的落實(shí)，讓醫(yī)院全體職工認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的含義，認(rèn)可內(nèi)部控制的價(jià)值并積極參與到內(nèi)部控制工作中。內(nèi)部控制工作需要全員的參與和全過(guò)程的管理，醫(yī)院全體工作人員都需要樹(shù)立先進(jìn)的內(nèi)部控制管理觀念，積極學(xué)習(xí)內(nèi)部控制管理相關(guān)的理論知識(shí)，將其與本單位的實(shí)際業(yè)務(wù)相結(jié)合，真正做到全員參與和全過(guò)程管理。

（二）完善內(nèi)部控制制度建設(shè)，夯實(shí)內(nèi)部控制基礎(chǔ)

公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況成立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組和內(nèi)部控制工作小組，并確定好內(nèi)部控制的牽頭部門(mén)，建立內(nèi)部控制建設(shè)規(guī)劃方案，建立風(fēng)險(xiǎn)清單，以業(yè)務(wù)流程為主線建設(shè)一套科學(xué)、完善且符合醫(yī)院實(shí)際情況的制度，編制能夠有效指導(dǎo)醫(yī)院整體層面的內(nèi)部控制手冊(cè)。醫(yī)院各部門(mén)的規(guī)章制度應(yīng)隨著業(yè)務(wù)流程及法律法規(guī)的變更進(jìn)行調(diào)整，及時(shí)更新陳舊的規(guī)章制度。

（三）完善醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作，加大監(jiān)督管理力度

醫(yī)院需要設(shè)立專(zhuān)門(mén)的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，而內(nèi)部審計(jì)部門(mén)必須完全獨(dú)立于具體操作層和管理層。內(nèi)部審計(jì)部門(mén)對(duì)醫(yī)院最高決策層負(fù)責(zé)，通過(guò)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各職能管理部門(mén)及經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督，幫助醫(yī)院有效實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。其他人員不得干預(yù)內(nèi)部審計(jì)工作，必須保證內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的獨(dú)立性。此外，還要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的團(tuán)隊(duì)建設(shè)，對(duì)審計(jì)隊(duì)伍成員進(jìn)行思想道德教育，做到公平、公正、公開(kāi)，避免出現(xiàn)審計(jì)人員腐敗及欺上瞞下的情況，提高審計(jì)人員發(fā)專(zhuān)業(yè)能力使其具備行使監(jiān)督職能的技能，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制進(jìn)行有效監(jiān)督，提高醫(yī)院內(nèi)部控制的審計(jì)水平，推動(dòng)醫(yī)院的健康發(fā)展。

（四）完善預(yù)算編制方法，細(xì)化預(yù)算編制

公立醫(yī)院編制預(yù)算是在評(píng)價(jià)當(dāng)年預(yù)算執(zhí)行情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)各科室制定的下一年度的預(yù)算工作計(jì)劃，對(duì)各項(xiàng)收支的規(guī)模和結(jié)構(gòu)進(jìn)行預(yù)計(jì)和測(cè)算。工作計(jì)劃應(yīng)盡可能具體，以便細(xì)化預(yù)算編制。財(cái)務(wù)部門(mén)在匯總各科室上報(bào)的數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)對(duì)各科室上報(bào)預(yù)算的合理性進(jìn)行復(fù)核，并對(duì)預(yù)算項(xiàng)目的細(xì)化程度是否符合有關(guān)預(yù)算管理政策給出意見(jiàn)。

（五）科學(xué)運(yùn)用信息化管理系統(tǒng)，加強(qiáng)內(nèi)部控制

公立醫(yī)院應(yīng)該積極推進(jìn)信息化建設(shè)、對(duì)信息系統(tǒng)建設(shè)實(shí)施歸口管理，在辦公管理、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理、審計(jì)管理等領(lǐng)域著重開(kāi)展信息化建設(shè)。在辦公自動(dòng)化過(guò)程中，以業(yè)務(wù)為主線，把內(nèi)部控制流程和措施嵌入信息系統(tǒng)中，減少人為的干擾因素，保證信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的安全。

四、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前，公立醫(yī)院內(nèi)部控制還存在不少風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院健康發(fā)展的絆腳石。醫(yī)院如果想要實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)，必須根據(jù)自身的實(shí)際情況科學(xué)地、合理地、高效地建立內(nèi)部控制制度，梳理內(nèi)部控制流程，運(yùn)用信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，有效防范風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部控制制度是全員參與的制度，內(nèi)部控制制度及流程的順利實(shí)施，離不開(kāi)醫(yī)院職工的共同努力。醫(yī)院還需要培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的內(nèi)部控制管理人才，將醫(yī)院的隱患消滅在萌芽狀態(tài)，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。

（作者單位為萬(wàn)載縣人民醫(yī)院）

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