坦索羅辛單用或聯合抗膽堿能藥物治療輸尿管支架相關癥狀療效的Meta分析

謝超帆 韋堂墻 劉俊波 張強 姜果 鄔韜

摘 要 目的 ：系統評價坦索羅辛單用或聯合抗膽堿能藥物治療輸尿管支架相關癥狀（SRSs）的療效，為臨床治療提供循證參考。方法：計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、中文科技期刊數據庫、萬方數據庫，檢索時限均為各數據庫自建庫起至2019年10月，收集坦索羅辛單藥（單用組）或聯合抗膽堿能藥物（聯用組）對比安慰劑或空白對照（對照組）治療SRSs的隨機對照試驗（RCT），對符合納入標準的臨床研究進行資料提取后，采用Cochrane協作網系統評價手冊5.1.0進行質量評價，采用Rev Man 5.3統計軟件進行Meta分析。結果：共納入9項RCT，合計932例患者。Meta分析結果顯示，在支架置入術后，單用組患者尿路癥狀評分[MD=-4.23，95%CI （-5.96，-2.51），P<0.000 01]、軀體疼痛評分[MD=-4.20，95%CI（-5.30，-3.10），P<0.000 01]、總體健康評分[MD=-1.36，95%CI（-1.75，-0.98），P<0.000 01]均顯著低于對照組，差異均有統計學意義;兩組患者工作能力評分[MD=0.19，95%CI（-0.99，1.37），P=0.76]、性生活質量評分[MD=? ?-0.31，95%CI（-0.68，0.05），P=0.09]比較，差異均無統計學意義。支架取出后4周，單用組患者軀體疼痛評分[MD=-0.64，95%CI（-0.84，-0.43），P<0.000 01]、總體健康評分[MD=-0.28，95%CI（-0.41，-0.15），P<0.000 1]、尿路癥狀評分[MD=? ?-1.46，95%CI（-2.60，-0.32），P=0.01]均顯著低于對照組，差異均有統計學意義;而兩組患者工作能力評分[MD=0.31，95%CI（-0.22，0.84），P=0.25]、性生活質量評分[MD=-0.15，95%CI（-0.41，0.10），P=0.23]比較，差異無統計學意義。單用組患者尿路癥狀評分[MD=5.93，95%CI（2.83，9.02），P=0.000 2]、軀體疼痛評分[MD=3.49，95%CI（1.39，5.60），P=0.001]、總體健康評分[MD=2.96，95%CI（1.44，4.49），P=0.000 1]均顯著高于聯用組;兩組患者工作能力評分[MD=1.53，95%CI（-0.12，3.18），P=0.07]、性生活質量評分[MD=0.46，95%CI（-1.03，1.96），P=0.54]比較，差異均無統計學意義。結論：坦索羅辛對SRSs有較好的治療作用，聯合抗膽堿能藥物能獲得更好的治療效果。

關鍵詞 坦索羅辛;抗膽堿能藥物;輸尿管支架相關癥狀;療效; Meta分析

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To systematically review the efficacy of tamsulosin alone or combined with antimuscarinic drugs in the treatment of ureteral stent-related symptom （SRSs）， and to provide evidence-based reference for the clinical treatment. METHODS： Retrieved from PubMed， Embase， Cochrane Library， CJFD， CBM，VIP and Wanfang database， from the inception to Oct. 2019， RCTs about tamsulosin alone （monotherapy group） or combined with antimuscarinic drugs （combination group） versus placebo or blank control （control group） in the treatment of SRSs were collected. After data extraction of included clinical studies met inclusion criteria， their quality was evaluated with Cochrane collaborative network system evaluation manual 5.1.0， and Meta-analysis was conducted by using Rev Man 5.3 statistical software. RESULTS： A total of 9 RCTs were included， involving 932 patients. Meta-analysis results showed that after stent placement， the urinary symptoms score [MD=-4.23， 95%CI（-5.96， -2.51）， P<0.000 01]， body pain score [MD=-4.20， 95%CI（-5.30，-3.10）， P<0.000 01]， general health score [MD=? ? -1.36， 95%CI（-1.75， -0.98）， P<0.000 01] in monotherapy group were significantly lower than control group with statistical significance; there was no significantly difference in the work performance score [MD=0.19，95%CI（-0.99，1.37），P=0.76]， sexual matters score [MD=-0.31，95%CI（-0.68，0.05），P=0.09] in 2 groups. 4 weeks after the stent was removed， the body pain score [MD=-0.64， 95%CI（-0.84，-0.43）， P<0.000 01]， general health score [MD=? ? ?-0.28， 95%CI（-0.41，-0.15）， P<0.000 01] ，urinary symptoms score [MD=-0.64， 95%CI（-0.84，-0.43）， P<0.000 01] in monotherapy group were significantly lower than control group after stent placement， with statistical significance; there was no significantly difference in the work performance score [MD=0.31，95%CI（-0.22，0.84），P=0.25] or sexual matters score [MD= -0.31，95%CI=（-0.68，0.05），P=0.09] in 2 groups. The urinary symptoms score [MD=5.93，95%CI（2.83，9.02），P=0.000 2]， body pain score [MD=3.49，95%CI（1.39，5.60），P=0.001] and general health score [MD=2.96，95%CI（1.44，4.49），P=0.000 1] in the monotherapy group were higher than the combination group; there was no significantly difference in the work performance score [MD=1.53，95%CI（-0.12，3.18），P=0.07] or sexual matters score [MD=0.46，95%CI（-1.03，1.96），P=0.54] in 2 groups. CONCLUSIONS： Tamsulosin has a good therapeutic effect on SRSs; its combination with antimuscarinic drugs can achieve better therapeutic efficacty.

KEYWORDS? ?Tamsulosin; Antimuscarinic drugs; Ureteral stent-related symptoms; Efficacy; Meta-analysis

輸尿管支架由Zimskind PD等[1]于1967年首次報道用于臨床。經過不斷改進，輸尿管支架已經成為泌尿外科不可或缺的工具，廣泛用于腎和輸尿管結石等疾病的治療。然而，留置輸尿管支架的患者，無論留置時間長短，都可能出現一系列與支架相關的癥狀（SRSs），包括尿頻（發生率約60%）、尿急（發生率約60%）、排尿困難（發生率約40%）、血尿（發生率約18.1%）和腰腹部疼痛（發生率約25.3%）等[2]，這些癥狀可對約78%患者的一般健康狀況、性生活和工作表現產生負面影響[3]。

為了降低SRSs的發生率，國內外相關人員在改進輸尿管支架方面做出了許多努力，如優化輸尿管支架的物理性能，包括材料、長度、設計和置入位置等。然而，通過改變支架尺寸和設計來減少SRSs的效果似乎是有限的[4-5]。因此目前藥物治療仍是治療SRSs最普遍的選擇，常用的藥物包括α受體阻滯劑和/或抗膽堿能藥物。其中坦索羅辛作為α受體阻滯劑在SRSs的治療中應用廣泛。

輸尿管支架相關癥狀問卷（Ureteral stent symptom questionnaire，USSQ）是由Joshi HB等[6]開發的一種易于使用且經過驗證的工具，可用來更好地評估SRSs對患者生活質量的負面影響。雖有一些研究使用USSQ來評估不同藥物治療SRSs的療效[7-15]，但其評價不夠全面。此外，坦索羅辛聯合抗膽堿能藥物的療效是否優于坦索羅辛單用目前仍存在爭議。因此，本研究采用Meta分析的方法，使用Joshi HB等[6]最初設定的特定時間點的USSQ評分來評估坦索羅辛單用或聯合抗膽堿能藥物治療SRSs的療效，旨在為臨床治療SRSs提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 國內外公開發表的隨機對照試驗（RCT），無論是否采用盲法均納入研究。語種限制為中文和英文。

1.1.2 研究對象 接受輸尿管支架置入術的患者，性別與年齡均不限。

1.1.3 干預措施 單用組患者給予坦索羅辛單藥治療SRSs;聯用組患者給予坦索羅辛聯合抗膽堿能藥物治療SRSs;對照組患者給予安慰劑或空白對照。3組患者均按需給予鎮痛藥。

1.1.4 結局指標 USSQ共包括5個方面，分別為：①尿路癥狀評分;②軀體疼痛評分;③總體健康評分;④工作能力評分;⑤性生活質量評分。評分越高，表明癥狀越嚴重。

1.1.5 排除標準 ①未使用USSQ作為結局指標進行評估的研究;②非中英文文獻;③重復發表文獻;④數據缺失或無法使用，聯系原作者也無法獲得的文獻;⑤文獻綜述、編輯評論、病例報告、回顧性研究等非RCT。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、中文科技期刊數據庫、萬方數據庫，檢索時限均為各數據庫自建庫起至2019年10月。中文檢索詞包括“坦索羅辛”“索利那新”“托特羅定”“輸尿管支架”“雙J管”“隨機對照試驗”;英文檢索詞包括“Adrenergic alpha-antagonists”“Tamsulosin”“Muscarinic? antagonists”“Solifenacin”“Tolterodine”“Ureter stent”“Randomized controlled trial”。使用所有可能的組合方式進行檢索。

1.3 資料提取與質量評價

1.3.1 資料提取 由兩位研究者獨立根據事先預定的納入與排除標準篩選文獻和提取資料，并交叉核對;如遇分歧，則通過討論或邀請第三位研究者協助解決分歧;若數據不完整或缺失，盡可能通過電話或電子郵件方式與文獻原作者聯系并獲取相關信息予以補充。按事先制定的資料提取表提取資料，提取的內容主要包括：①納入研究基本信息，包括研究題目、第一作者、發表年份等;②質量評價的關鍵要素;③研究對象的基本特征，包括各組患者數、平均年齡等;④手術方式、干預措施的具體細節、輸尿管支架型號及長度、隨訪時間;⑤各研究關注的結局指標和結果測量數據。

1.3.2 質量評價 兩位研究者參照Cochrane協作網系統評價手冊5.1.0評估納入研究的質量和偏倚風險。評價內容包括：①隨機序列的生成;②分配隱藏;③對受試者和試驗人員施盲;④對結果評估者施盲;⑤結果數據不完整;⑥選擇性報告結果;⑦其他偏倚。評估過程中若兩位研究者意見不一致可通過討論或邀請第三位研究者協助解決分歧。評估結果用低偏倚風險、高偏倚風險、偏倚風險不確定呈現。

1.4 統計學方法

采用Rev Man 5.3統計軟件進行統計分析，采用森林圖呈現Meta分析結果。對于連續型變量，采用均數差（MD）及其95%置信區間（CI）表示;對于二分類變量，采用比值比（OR）及其95%CI表示。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析，同時結合I 2定量判斷異質性的大小。若各研究間無統計學異質性（P≥0.10，I 2≤50%），則采用固定效應模型進行 Meta分析;反之，則采用隨機效應模型進行 Meta分析，并謹慎解釋結果。同時，按評估時間的不同進行亞組分析。

2 結果

2.1 納入研究基本信息

按照相應檢索式進行檢索，共檢出文獻365篇，其中PubMed 42篇、Embase 98篇、Cochrane圖書館92篇、中國期刊全文數據庫 35篇、中國生物醫學文獻數據庫 38篇、中文科技期刊數據庫31篇、萬方數據庫 29篇，剔除重復文獻后獲得文獻251篇。通過閱讀題目及摘要，排除不符合納入標準的文獻后剩余17篇;閱讀全文后，5篇因數據不全或統計指標不一致被排除，1篇因結局指標評估時間不符合要求被排除，2篇因缺乏對照被排除，最終納入9篇（項）RCT[7-15]，合計932例患者。所納入研究并非均包含對照組、單用組、聯用組。文獻篩選流程圖見圖1;納入研究基本信息見表1。

2.2 方法學質量評價結果

納入的9項RCT均對患者的基線情況進行了報道，3項研究[7-8，13]未描述采用何種隨機分組的方法，8項RCT[7-14]未對是否分配隱藏和是否對結果評估者施盲進行明確報告，故只能評估為偏倚風險不確定。對受試者和試驗人員施盲只有在有安慰劑對照的研究中才可被評估為低風險，在空白對照的研究[11，15]中則被評估為高風險。所有研究數據報告完整，均對缺失結果數據或缺失原因進行了描述。納入研究方法學質量評價結果見圖2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 單用組 vs. 對照組（支架置入術后） 5項研究（535例患者）[7，9-10，12，14]報道了單用組對比對照組治療SRSs的療效。各研究間存在統計學異質性[尿路癥狀評分（P<0.000 01，I 2=96%）、軀體疼痛評分（P<0.000 01， I 2=89%）、總體健康評分（P=0.008，I 2=66%）、工作能力評分（P<0.000 01，I 2=98%）、性生活質量評分（P<0.000 1，I 2=82%）]，采用隨機效應模型合并效應量分析，詳見圖3。Meta分析結果顯示，兩組患者工作能力評分[MD=0.19，95%CI（-0.99，1.37），P=0.76]和性生活質量評分[MD=-0.31，95%CI（-0.68，0.05），P=0.09]比較，差異均無統計學意義;單用組患者尿路癥狀評分[MD=-4.23，95%CI（-5.96，-2.51），P<0.000 01]、軀體疼痛評分[MD=-4.20，95%CI（-5.30，-3.10），P<0.000 01]、總體健康評分[MD=-1.36，95%CI（-1.75， -0.98），P<0.000 01]均顯著低于對照組，差異均有統計學意義。

按支架置入后的時間不同行亞組分析，4項研究（475例患者）[7，9，12，14]對支架置入術后1周進行了療效評估。結果顯示，單用組患者尿路癥狀評分（P=0.02）、軀體疼痛評分（P=0.000 6）、總體健康評分（P=0.000 2）均顯著低于對照組，差異均有統計學意義;而兩組患者工作能力評分（P=0.67）和性生活質量評分（P=0.31）比較，差異均無統計學意義。3項研究（280例患者）[9-10，14]對支架置入術后4周進行了療效評估。結果顯示，除工作能力評分（P=0.22）兩組比較差異無統計學意義外，單用組其余各項評分[尿路癥狀評分（P<0.000 01）、軀體疼痛評分（P<0.000 01）、總體健康評分P<0.000 01）、性生活質量評分（P=0.002）]均顯著低于對照組，差異均有統計學意義。

2.3.2 單用組 vs. 對照組（支架取出后4周） 3項研究（263例患者）[9，11，14]報道了支架取出后4周的療效。軀體疼痛評分（P=0.21，I 2=37%）、總體健康評分（P=0.39，I 2=0）各研究間無統計學異質性，采用固定效應模型合并效應量分析，詳見圖4。Meta分析結果顯示，單用組患者軀體疼痛評分[MD=-0.64，95%CI（-0.84，-0.43），P<0.000 01]、總體健康評分[MD=-0.28，95%CI= （-0.41，-0.15），P<0.000 1]均顯著低于對照組，差異均有統計學意義。其余3個指標的比較中各研究間存在統計學異質性[尿路癥狀評分（P=0.000 5，I 2=87%）、工作能力評分（P=0.02，I 2=75%）、性生活質量評分（P=0.02，I 2=75%）]，采用隨機效應模型合并效應量分析，詳見圖4。Meta分析結果顯示，單用組患者尿路癥狀評分顯著低于對照組，差異有統計學意義[MD=-1.46， 95%CI（-2.60，-0.32），P=0.01];而兩組患者工作能力評分[MD=0.31，95%CI（-0.22，0.84），P=0.25]、性生活質量評分[MD=-0.15，95%CI（-0.41，0.10），P=0.23]比較，差異均無統計學意義。

2.3.3 單用組 vs. 聯用組 4項研究（374例患者）[8，11，13，15]報道了單用組對比聯用組治療SRSs的療效。各研究間存在統計學異質性[尿路癥狀評分（P<0.000 01，I 2=91%）、軀體疼痛評分（P=0.04，I 2=64%）、總體健康評分（P=0.02，I 2=70%）、工作能力評分（P=0.000 2，I 2=85%）、性生活質量評分（P<0.000 01，I 2=94%）]，采用隨機效應模型合并效應量分析，詳見圖5。Meta分析結果顯示，單用組患者尿路癥狀評分[MD=5.93，95%CI（2.83，9.02），P=0.000 2]、軀體疼痛評分[MD=3.49，95%CI（1.39，5.60），P=0.001]、總體健康評分[MD=2.96，95%CI（1.44，4.49），P=0.000 1]均顯著高于聯用組，差異均有統計學意義。兩組患者工作能力評分[MD=1.53，95%CI（-0.12，3.18），P=0.07]和性生活質量評分[MD=0.46，95%CI（-1.03，1.96），P=0.54]比較，差異無統計學意義。

3 討論

發生SRSs的確切機制尚不清楚，目前的共識主要歸因于置入支架對輸尿管和膀胱三角區的機械刺激，導致輸尿管蠕動中斷、逼尿肌痙攣、膀胱黏膜炎癥和尿液反流至腎臟等[16]。鑒于SRSs的復雜性，對其進行全面的臨床評價對SRSs的正確管理具有重要意義。由Joshi HB等[6]開發的USSQ是由尿路癥狀、軀體疼痛、總體健康、工作能力、性生活質量和其他問題共6個指標組成。這些指標的重要性和可靠性已在各種語言版本的USSQ中得到充分驗證，是一個可靠的SRSs評估驗證量表，因此在本Meta分析中只納入使用USSQ評估的研究。

由于通過優化輸尿管支架的物理性能來降低SRSs發生率的作用有限，因此許多研究將重心轉向藥物治療上。有研究報道了藥物對人輸尿管的影響，為臨床應用藥物緩解輸尿管SRSs提供了科學依據[17-18]。這些研究比較了非甾體抗炎藥、鈣通道拮抗劑和α受體阻滯劑對輸尿管平滑肌活性的影響，最終得出結論認為，α受體阻滯劑是促進輸尿管平滑肌松弛最有效的治療方法。此外，在輸尿管支架留置患者中應用α受體阻滯劑的另外一個重要原因是基于SRSs與前列腺良性增生（BPH）所致下尿路癥狀的相似性[19]。

多項RCT或Meta分析評估了坦索羅辛治療SRSs的有效性[20-23]。但遺憾的是，這些研究均未依照Joshi HB等[6]所建議的時間點使用USSQ進行評估，即在支架置入后1周、4周及支架取出后4周進行評估。除此之外，這些研究在設計和方法上存在著相當大的異質性。

本次Meta分析雖然納入的研究不多，但這些研究均正確使用了USSQ，在特定時間點進行了療效的評估，克服了上述限制。Meta分析結果表明，在支架置入后1周和4周，單用組患者尿路癥狀評分、軀體疼痛評分、總體健康評分均顯著低于對照組。Joshi HB等[6]指出尿路癥狀評分、軀體疼痛評分和總體健康評分是USSQ中最重要的3個部分，故本研究結果提示坦索羅辛對SRSs有較好的治療作用。本研究也首次對支架取出后4周的相關指標進行循證評估（支架取出當日即停止服用藥物），結果可以看到，即使停藥4周，單用組尿路癥狀評分、軀體疼痛評分、總體健康評分仍顯著低于對照組，提示坦索羅辛停藥后一段時間內仍能使患者持續獲益。

另外，由于抗膽堿能藥物可通過阻斷膀胱M受體從而抑制平滑肌的痙攣，一些研究將其和坦索羅辛聯合用藥，并與坦索羅辛單一用藥治療SRSs的療效進行了比較，但得到的結論并不一致。Park J等[11]進行的RCT結果顯示，坦索羅辛和索利那新單用及其聯合治療對緩解SRSs均沒有益處。Zhou L等[21]的Meta分析則顯示，α受體阻滯劑和抗膽堿能藥物聯合治療較α受體阻滯劑單用具有顯著的優勢。然而Chen YB等[24]的Meta分析表明，與坦索羅辛單藥治療相比，坦索羅辛聯合索利那新治療SRSs沒有明顯的優勢。因此，本研究納入了4項RCT，其中2項為國內的RCT，這也是首篇納入我國研究的比較藥物治療SRSs療效的Meta分析，故本文結論將會更加接近我國的臨床實際情況。Meta分析結果顯示，抗膽堿能藥物聯合坦索羅辛較坦索羅辛單用可降低尿路癥狀評分、軀體疼痛評分及總體健康評分，表明聯合治療較坦索羅辛單藥治療療效更佳。

在本研究中，I 2異質性分析顯示在大多數納入研究的比較中存在顯著的異質性，但逐一剔除相關研究后異質性未見明顯降低。這可能部分歸因于臨床差異，包括藥物劑量、原發疾病、支架規格及支架置入長度等。Abdelaal AM等[15]研究表明，支架位置是影響藥物治療反應和患者健康相關生活質量的重要因素。在大多數研究中，支架的長度和直徑是根據患者情況而調整的，這些因素均可增加異質性，使用隨機效應模型可以降低但不能消除其影響。

本次Meta分析的局限性包括：（1）由于嚴格的納入與排除標準，導致納入的文獻數量不多，影響結論的可靠性;（2）在單藥與聯合用藥的評估中，由于納入文獻較少，未按照支架置入后1周、4周及支架取出后4周進行亞組分析，這會削弱證據的強度;（3）納入研究存在一定的偏倚風險，部分研究隨機方法、是否采用分配隱藏以及是否存在其他偏倚不清楚，可能存在選擇、實施、測量等偏倚;（4）某些缺乏數據和統計指標不一致的研究被排除在外。以上這些因素都可能會導致偏倚。為了進一步了解α受體阻滯劑與抗膽堿能藥物緩解SRSs的療效，今后還需要進行大量科學設計的臨床研究，去探討這些藥物的作用及其長期的臨床療效。

綜上所述，坦索羅辛對SRSs有較好的治療作用，聯合抗膽堿能藥物能獲得更好的治療效果。受納入研究方法學質量和樣本量限制，該結論有待更多設計嚴格、長期隨訪的大樣本RCT加以驗證。

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（收稿日期：2020-02-07 修回日期：2020-04-14）

（編輯：劉明偉）