湘潭農村居民結核潛伏感染現狀及影響因素研究

尹詩林,徐祖輝,徐慧蘭,譚云洪,陳天柱,張浩然,劉禮親,黃國軍,白麗瓊,高 磊

中國是全球22個結核病高負擔國家之一，結核感染導致的死亡人數是其他傳染性疾病的2倍[1]。結核潛伏感染(Latent tuberculosis infection，LTBI)是指宿主感染結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)后尚未發病的一種狀態[2]。約5%～10%的人群在感染結核桿菌后會發展為活動性肺結核，且接觸后前兩年的發病風險最高[3]。由于潛伏感染者的體內長時間存留結核桿菌，當機體的免疫力低下時，容易引起結核病的發生。我國結核病患者中農村患者所占的比例高達71%[4]。我國對全人群進行結核潛伏感染篩查的相關研究還比較少，缺乏相關實際資料支持。湖南省活動性結核疫情發病人數及報告發病率均居全國前10位[5]。湘潭縣中路鋪鎮是“十一五”傳染病重大專項結核病預警模式研究現場，積累了豐富的研究基礎，研究現場農村人口的年齡和性別構成具有代表性，受檢人群的健康狀況社會經濟水平能代表湖南省農村地區平均水平。本研究依托國家科技重大專項課題，以湘潭農村常住人群為研究對象，檢測其結核桿菌感染現狀及影響因素，為湖南省農村結核病防控工作提供科學依據。

1 資料和方法

1.1研究對象 采取整群隨機抽樣的方法抽取湘潭市湘潭縣中路鋪鎮的6個自然村作為研究現場，以5歲及以上(早于2008年6月1日)常住人群為研究對象。每個自然村常住人口(抽樣人口)1 000人以上，抽樣人口90%及以上符合研究對象納入標準并確定為應檢人口。研究對象納入標準：①戶籍人口：最近1年內，外出時間短于6個月；非戶籍人口：最近1年內，連續居住時間超過6個月。②非結核病現患和既往患病者；③若為女性，應為非孕期；④知情同意參加研究并保證配合完成研究者。

1.2 研究方法

1.2.1問卷調查 在簽署知情同意書之后，運用“農村居民結核桿菌感染流行病學調查問卷”對所有受檢對象進行問卷調查。主要內容包括：①社會人口學信息如年齡、性別、職業、受教育程度、年收入等；②肺結核的臨床癥狀和體征，包括咳嗽、咳痰、咯血、盜汗、胸痛、氣短、食欲減退、體重減輕等。③行為生活方式如飲食習慣、吸煙/飲酒情況等； ④既往病史和結核病接觸史：包括既往結核病、慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病以及免疫抑制劑使用情況和結核病接觸史。⑤體格檢查：包括身高、體重、血壓、脈搏和卡介苗卡痕數等。

1.2.2實驗室檢測 調查現場采集受檢者晨起空腹3 mL外周靜脈血至肝素鋰抗凝管，按1 mL/管分別置于陰性對照、陽性對照和結核特異抗原管，中等力度震搖試管10次，使血液與管壁內壁充分接觸，將血液樣本及時送往湖南省胸科醫院醫學檢驗部進行IGRA檢測。空腹抽血和IGRA檢測規范均嚴格按照《IGRA檢測標準操作規范》進行，并在48 h內將檢測結果反饋至調查現場。

1.3 儀器與試劑

1.3.1儀器 DW-86L728超低溫保存箱(海爾)、BIO-RAD 680酶標儀、TD5A低速離心機(湖南赫西)、HPX-9082MBE 恒溫培養箱(上海博訊)、OS-200振蕩器(杭州奧盛) 和Ep-pendorf多道可調式微量加樣器。

1.3.2試劑 QuantiFERON-TB Gold In-Tube(QFT-GIT)試劑，QIAGEN 生產，國食藥監械(進)字 2013 第 3405272 號；血液培養管產品批號 059080591；酶免試劑產品批號 059452423。

1.4 結核潛伏感染的判斷

1.4.1結核潛伏感染的定義 機體內感染了結核分枝桿菌，但沒有發生臨床結核病，沒有臨床細菌學或者影像學方面活動結核的證據[6]。

1.4.2QFT檢測結果判斷標準 IFN-γ 數值(TB-Nil)≥0.35IU/mL并且≥25%Nil(陰性對照)，結果判為陽性。如果陽性對照-Nil≥0.5 IU/mL，25% Nil>IFN-γ數值(TB-Nil)≥0.35 IU/mL，或者TB-Nil<0.35 IU/mL，結果判為陰性。其余情況結果判為不確定。

1.5統計學分析 采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析。潛伏感染率的組間比較采用χ2檢驗；多因素分析中，對χ2檢驗中有統計學意義的因素引入非條件二分類Logistic回歸模型分析農村居民結核桿菌感染的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1受檢人群一般情況 本研究應檢對象5 440人，實檢對象4 913人,受檢率為90.3%(4 913/5 440)，年齡范圍5～99歲。受檢人群中，男性2 216人，受檢率86.1% (2 216/2 575)，平均年齡47.88±20.13歲；女性2 697人，受檢率94.1%(2 697/2 865)平均年齡46.86±18.91歲; 男女比例為1∶1.21。受檢人群的人口統計學變量分布見表1。

“十二五”期末，全國原煤入選能力超過26億t，原煤入選量25.4億t，入洗比例達到65%以上；新建選煤廠180處，能力約8.5億t。

2.2結核分枝桿菌潛伏感染現狀 在4 913名受檢者中QFT陽性1 276例，農村居民結核分枝桿菌潛伏感染率為26.0%(1 276/4 913)，男性(29.80%，660/2 216)高于女性 (22.8%，616/2 697),差異有統計學意義(χ2=30.502，P<0.001)。隨著年齡的增大結核潛伏感染率呈線性上升趨勢，5～15、16～30、31～45歲、46～60歲和60歲以上組潛伏感染率分別為4.1%、12.1%、21.7%、30.2%、37.5%，差異有統計學意義(χ2=299.983，P<0.001)。(圖1、表1)。

圖1 不同性別年齡組LTBI情況分布圖Fig.1 Distribution of QFT positivity by age and sex

2.3結核潛伏感染單因素分析 如表1所示，QFT陽性率在性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、睡眠情況、結核密切接觸史、卡痕、高血壓、BMI分布差異有統計學意義(均P<0.05)。

表1 湘潭農村居民不同特征間的QFT陽性率比較[n(%)]Tab.1 Prevalence of QFT in rural Xiangtan

2.4結核潛伏感染多因素分析 以QFT檢測結果(陽性=1，陰性=0)為因變量，以表1中P<0.05的因素(年齡、性別、吸煙、飲酒、婚姻狀況、有無卡痕、睡眠情況、教育水平、結核密切接觸史、BMI、高血壓)作為自變量，引入非條件二分類logistic回歸方程，多因素中吸煙、年齡、BMI、結核密切接觸史進入影響因素篩選，其中吸煙人群(OR=1.684，95%CI=1.462～1.939)；年齡46～60歲(OR=2.076，95%CI=1.748～2.465)；年齡>60歲(OR=3.152，95%CI=2.655～3.741)；BMI <18.5 kg/m2：(OR=1.792，95%CI=1.397～2.300)、BMI 24～27.9 kg/m2：(OR=2.037，95%CI=1.563～2.656)、BMI≥28 kg/m2：(OR=2.597，95%CI=1.899～3.551)；結核密切接觸史(OR=1.214，95%CI=1.021～1.442)是結核潛伏感染的影響因素，見表2。

表2 湘潭農村居民結核潛伏感染二分類logistic回歸分析結果Tab.2 Binary logistic results in tuberlosis latent infection among rural Xiangtan residents

3 討 論

作為當前檢測結核桿菌潛伏感染的二種主要方法，γ-干擾素釋放試驗(Interferon gamma release assay，IGRA)是用ELISA 方法檢測人外周血中結核特異抗原刺激活化的效應T細胞所分泌γ-干擾素水平，而結核桿菌純蛋白衍生物(PPD)試驗，是通過皮內注射結核菌素，根據注射部位的皮膚硬結反應來判斷是否有結核桿菌感染所致Ⅳ型超敏反應的皮膚試驗(Tuberculosis skin test，TST)。因TST受BCG接種、非結核分枝桿菌以及判讀差異的影響，IGRA表現出更高的特異度和靈敏度[8-9]。本研究以IGRA試驗來檢測湘潭農村居民結核潛伏感染現況，但是由于檢測成本較高以及需要實驗室的條件支持，WHO并不建議在低收入或中等收入國家用IGRA替代TST；主要用于醫院對結核潛伏感染的檢查和結核病的輔助診斷，較少應用在人群中大型的結核潛伏感染的流行病學調查中。

本研究結果表明，湘潭農村居民結核潛伏感染率為26.0%，高于楊樞敏[10]等在甘肅省隴西縣農村居民結核潛伏感染(17.3%)和高磊[11]等對中國部分農村地區(19%)的相關研究結果，這可能是結核病與氣候的關聯所致，與甘肅的干燥氣候和人口相對稀疏相比，湘潭是典型的南方潮濕氣候，適宜結核桿菌的生長，加上人口密集，更有利于結核桿菌的傳播。男性結核潛伏感染率高于女性，與陳偉[12]等在江蘇省部分地區的調查結果一致，這主要是從傳統觀念上賦予了男性更大的社會責任，與女性相比，男性更愿意參與刺激性和冒險性強的活動，更容易感染結核分支桿菌。老年人結核感染率高，主要與老年人群免疫力降低，自身對結核桿菌的清除率下降所致。

研究表明，吸煙為結核分枝桿菌潛伏感染的危險因素，與相關文獻研究結論相一致[13-14]。這可能與吸煙損害肺部健康從而導致機體免疫力下降相關。高BMI值也是農村居民結核潛伏感染的危險因素，與Rajpal S. Kashyap等[15]關于印度納格普爾結核桿菌感染與其相關危險因素的結論一致。BMI主要反映個體的營養和健康狀況，超重或肥胖可能導致機體免疫力異常，影響機體對結核桿菌清除能力[16]。在當前缺乏有效的保護性疫苗的前提下，除了早期發現和規范治療結核病患者，針對潛伏感染高危人群開展預防性治療是直接降低發病率、實現“END TB”全球戰略目標的重要手段。2015年，世界衛生組織(WHO)發布《結核潛伏感染管理指南》倡導包括中國在內的113個中高收入、結核病發病率低于100/10萬的國家推廣潛伏感染高危人群干預[17]。

鑒于湘潭農村居民結核潛伏感染情況及其影響因素，建議結合當地結核病疫情特征和人群特征，在借鑒國外經驗和相關指南的基礎上，重點關注老年人、吸煙人群、營養不良人群、有結核密切接觸史者等人群，并采取針對性的結核潛伏感染和結核病發病的措施，以有效控制農村居民結核病疫情。