五級分診標準信息系統用于急診患者的信效度研究

黃輝，安文紅，劉歡，范思思，華威，劉玨，肖濤，郭美英

急診分診是指對急診患者進行快速評估，根據其急危重程度進行優先順序的分級與分流[1]。急診分診是急診患者就醫的首要環節，快速、準確的分診可有效保障患者的安全和急診醫療資源的合理使用。為實現有效、合理的分診，需要使用信效度良好的分診標準作為分診工具[1-2]。分診標準是一種以患者病情急危重程度而制定的等級標準，亦是輔助分診人員分診的工具[1]。調查顯示，目前國內使用分診標準進行分診的三甲醫院僅有59.8%，其他大多數醫院的急診分診多停留在依賴分診護士或醫生主觀判斷來決定分診等級，記錄方式主要以手工登記為主[3]。此種形式的分診容易受到分診護士或醫生的執業能力、臨床經驗、就診患者流量等因素的影響，準確度和效率較低。當前應用最廣泛的是《醫院急診科規范化流程》中提出的實行四級分診，但未明確指出實施細則和衡量患者病情危重程度的指標，因此，其臨床可操作性較低[4]；研究發現其評定者間信度為0.676，準確度低于五級成人急診分診標準[5]。臺灣五級檢傷與急迫度量表(Taiwan Triage and Acuity Scale，TTAS)[6]包含豐富的癥狀庫，能應對復雜的就診主訴，每一癥狀均有準確的分級判定依據且信效度良好，適合發展為信息系統[6]。本研究對該量表進行調適并構建基于此標準的分診信息系統，同時對其信效度進行了驗證。

1 對象與方法

1.1對象 納入標準：到急診科就診的成人患者(年齡≥18歲)。排除標準：分診資料記錄不完整；分診后在就診前自行離院。樣本含量估計：根據問卷設計原則和測量學原理，進行量表信效度檢驗時的樣本量需為條目數的5～10倍。本研究所使用的研究工具包含177項條目，按照條目的10倍計算，初步確定樣本量為1 770例。綜合考慮研究精力及無效樣本等多方面因素，最后確定樣本例數至少為2 000例，最終調查2 063例。將湖南省某三級甲等醫院2017年8～11月就診的急診患者按照就診序號進行編號，使用隨機數字生成軟件隨機抽取符合納入標準的急診患者進行回顧性分析。

1.2研究工具

1.2.1患者一般資料和就診信息調查表 包括患者性別、年齡、就診時間段、就診編號、就診方式、主訴、分診等級、就診科室、就診后去向、急診科滯留時間、醫療資源使用數量、醫療費用。其中醫療資源使用數量計算參考《醫院急診科規范化流程》中關于急診科醫療資源使用數量的計算方法，包括實驗室檢查(血和尿)、心電圖、X線、CT、MRI、超聲、血管造影、建立靜脈通路、靜脈注射、肌內注射、霧化治療、專科會診、簡單操作(如導尿或撕裂傷修補)、復雜操作(如鎮靜、鎮痛)共14類醫療資源，其中復雜操作算作2項醫療資源[7]。

1.2.2TTAS[6]2006年，由我國臺灣急診醫師協會基于加拿大檢傷及急迫度量表(Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale，CTAS)制定，2015年進行了第1次修訂。修訂后的TTAS將患者主訴分為非外傷和外傷兩大類，按病情嚴重程度依次分為5個等級：1級為病情危及生命；2級為病情危害生命，程度較1級輕；3級為病情緊急；4級為次緊急；5級為非急診。其中非外傷類主訴包含14類共計136項(含11項環境類主訴)，外傷類主訴包含14類共計41項，每項主訴下還包含判定分診等級的依據，共計2 000余項。評定分診級數遵循以下條件：①現存主訴，產生最低限度級數。②首要判定依據。生命征象、疼痛程度與受傷機制，按照其程度不同而變更級數。生命征象包括評估患者呼吸窘迫程度、血流動力學是否穩定、意識、體溫變化，這些指標異常都可改變級數。疼痛嚴重度分周圍性疼痛和中樞性疼痛。分診等級以上述變量中最嚴重的項目作為基準，如患者有正常生命征象，依據現存主訴可能歸為三、四或五級，若有嚴重性中樞系統疼痛則依據疼痛量表修改為二級。受傷機制用于所有創傷患者，若有高危險的受傷機制為檢傷二級或以上。③次要判定依據。針對某些特別主訴，無法用首要判定依據加以界定時，必須由次要判定依據決定。TTAS評定者間一致性百分比為100%，重測信度為1.0，說明該標準信度良好；專家內容效度為0.8～1.0，分診護士使用TTAS判定分診級數的一致性為87.6%，評定者間信度為0.87，同時也能很好地預測患者的醫療費用、住院時間及醫療資源的使用數量等指標，證明TTAS具有良好的預測效度。

1.3簡體中文版五級檢傷與急迫度量表(Triage and Acuity Scale，TAS)信息化系統的構建 我國臺灣地區漢語書面語使用古漢字，大陸地區使用簡體漢字，兩地口語表達也有所不同，臺灣地區所用量表在大陸地區應用也有必要進行調適[8-9]。因此，本研究采用正向翻譯法結合專家小組審議的形式將繁體中文版TTAS轉換成簡體中文版TAS。由研究者和工程師共同合作完成基于簡體中文版TAS的分診信息系統的構建，按照系統開發的一般程序依次進行系統需求分析、系統設計與實現、系統測試，構建基于簡體中文版TAS的分診信息系統[10]。為滿足臨床實際需求，分診信息系統共設置為4個模塊：①分診模塊。是本系統核心部分，能實現急診患者建檔、分診信息獲取和錄入、生命體征采集、自動生成分診等級、打印分診條等功能。②患者信息管理模塊。可根據患者姓名、就診時間、就診卡號等字段查詢，并生成表格。③查詢統計模塊。可根據用戶需求對分診數據進行統計和呈現的功能，如生成月就診量報表、季度報表等。④系統設置模塊。為增加系統靈活性而構建，如設置不同分診等級的圖標顏色，新增主訴和判定依據等，簡體中文版TAS的信息化通過此模塊實現。

1.4預調查 在長沙市某三級醫院隨機選取233例符合納入排除標準的患者，由2名培訓合格且具有5年以上急診科工作經歷的分診護士分別使用簡體中文版TAS預調查版分診信息系統對來診患者進行分診，計算評定者間信度。

1.5信效度檢驗方法 標準化的量表是以評分形式來衡量研究對象的態度或行為，而本量表是以分級的形式對患者病情進行評估，因此其信效度評價方式也與標準化量表的信效度評價方法有所不同。目前國際上普遍使用評定者間信度、內容效度和預測效度作為分診標準信效度評價的指標，其中多采用住院率、醫療資源使用數量、醫療費用、急診科滯留時間等指標作為評價預測效度的效標[7]。因此，本研究選用此類效標為信效度評價指標。此外，由于分診信息系統自身的穩定性、易操作程度等因素也會影響分診標準的效度，所以本研究將首先評定簡體中文版TAS內容效度，然后構建基于此分診標準的分診信息系統，最后實施評定者間信度和預測效度評價。

1.6統計學方法 本研究使用Epidata建立數據庫，采用雙人錄入法錄入數據，用SPSS軟件進行數據分析。評定者間信度分析采用加權Kappa值；計量資料經正態性檢驗，符合正態分布則組間比較采用方差分析，非正態布計量資料組間比較使用Kruskal-WallisH檢驗；計數資料組間比較使用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1量表的文化調適與修訂 經專家小組討論決定將原量表中關于意識的評分方法由格拉斯哥昏迷評分法改為AVPU評分法，4個字母分別代表4種不同的意識水平。A:清醒(Alert)；V:對聲音刺激有反應(Verbal response)；P:對疼痛刺激有反應(response to Pain)；U:無任何反應(Unresponsive)。格拉斯哥評分法用于急診分診過于繁瑣，不利于提高分診效率，而AVPU評分法可以便捷迅速地判斷患者意識，適合應用于分診情境。另外，修改了部分不符合大陸臨床實際的主訴分級判定依據指定的分診等級，共修改23項，修改后包括非外傷類主訴136項，外傷類主訴41項，共177項，主訴分級判定依據2 182項。

2.2內容效度 本研究經過專家小組多次討論、調適后邀請2名急診醫學專家和4名急診護理學專家評定各個條目與相應主訴項目的相關性，計算各個條目水平的內容效度(I-CVI)和總體量表水平的內容效度(S-CVI)。經過計算6名專家對各條目的評分得出I-CVI為0.832～1.000，S-CVI為0.982。

2.3評定者間信度 2名護士在本研究預調查階段，采用簡單隨機抽樣法抽取233例急診患者進行評定，結果顯示，Kappa值為0.822，說明簡體中文版TAS有較高的評定者間信度。

2.4預測效度 共有效抽取2 058例患者。男1 055例、女1 003例；年齡18～99(44.04±17.41)歲。分級為1、2、3、4、5級的患者分別為37例(1.8%)、177例(8.6%)、805例(39.1%)、741例(36.0%)、298例(14.5%)。不同分診等級間的留院觀察率差異有統計學意義(P<0.01)，呈逐漸下降趨勢。Kruskal-WallisH檢驗結果顯示：不同分診等級間醫療資源使用數量、醫療費用、急診科滯留時間的差異有統計學意義(均P<0.01)，呈逐漸下降趨勢。見表1。兩兩比較結果顯示：除了分級1和分級2之間四項指標沒有差異外(P>0.05)，其余各分診等級間四項指標兩兩比較差異有統計學意義(均P<0.05)。說明基于簡體中文版TAS的分診信息系統具備良好的預測效度。

表1 不同分診等級的各項指標統計數據比較

3 討論

3.1量表的調適及應用于分診信息系統的必要性 本研究按照量表調適的一般步驟對TTAS進行調適，調適后的量表經預調查和實際應用，證明符合大陸地區文化和臨床實際的分診標準。調適后的量表中包含177項主訴及2 182項分級判定依據，其優點在于基本包含急診常見主訴且可以在臨床應用中不斷補充完善；不足之處是內容如此眾多的分診標準，若單靠分診護士記憶來實施分診勢必增加其工作負擔，影響工作效率。所以，實現該量表信息化可以在彌補其不足的同時充分發揮其優勢，借此可滿足復雜的臨床實際需求，從而緩解急診擁擠現象，提高分診護士工作效率和縮短患者就診等候時間，同時為臨床數據的信息化管理提供有力保障。

3.2簡體中文版TAS的分診信息系統有較高的信效度

3.2.1內容效度 國內外學者指出在專家人數為5人或更少時I-CVI值必須為1.00，當專家人數大于6人時I-CVI值不低于0.78，S-CVI應達到0.90以上[11-12]。本研究中各I-CVI為0.832～1.000，S-CVI為0.982，說明簡體中文版TAS內容效度較優。

3.2.2評定者間信度 研究表明，Kappa值0.6～0.8可認為研究工具信度良好，大于0.8可認為信度很好[13-14]。本研究在預試驗階段結果顯示，分診一致率為87.6%，Kappa值為0.822，原量表評定者間信度為0.87，二者基本一致，說明簡體中文版TAS的分診一致率和評定者間信度較好。

3.2.3預測效度評價 本研究結果顯示，2 058例患者中性別分布較為均勻，男女性分別占51.3%和48.7%。此結果與國內其他學者相關研究結果[15-16]基本一致，說明本研究所選取的樣本能反映急診患者總體特征。且不同分診等級之間留院觀察率、醫療資源使用數量、醫療費用、急診科滯留時間差異均有統計學意義，說明簡體中文版TAS的分診信息系統具備良好的預測效度。進一步兩兩比較顯示，1級和2級在以上4個指標中差異無統計學意義。而在一項關于TTAS有效性的多中心研究中指出，1級和2級之間在醫療資源使用數量和住院率方面差異有統計學意義，該研究樣本量為10 533例，1級406(3.9%)，2級1 813(17.2%)[6]，本研究中1級37例(1.8%)、2級177例(8.6%)。因此，研究者認為本研究中1級和2級間比較差異不顯著的原因可能是研究樣本量不足所致。其余級別組間4個指標兩兩比較差異有統計學意義。研究者所在急診科布局由流水區、搶救區、留觀區和急診ICU組成，分診信息系統能有效區分患者是否需要進入搶救區救治，為危急(2級)或緊急(3級)患者的就診安全和醫療資源的有效利用提供了客觀依據；3級為緊急，4級為次緊急，安全等待時間分別為30、40 min，因此3級和4級患者需要區分治療，分診信息系統能區分病情緊急程度。5級為非緊急患者，安全等待時間為120 min，本研究中5級患者298例(14.5%)。相關研究表明，大量非緊急患者涌入急診科就診容易導致危重患者診療延遲、病死率增加、醫療差錯事件和并發癥發生率增加、患者滿意度降低等一系列問題[17-18]，分診信息系統能進一步輔助提高分診準確度和效率[19]。本研究結果顯示，簡體中文版TAS分診信息系統能有效區分急診和非急診患者。

4 小結

本研究結果表明，信息化的簡體中文版TAS具有良好的評定者間信度、內容效度和預測效度，說明信息化的簡體中文版TAS能區分患者病情輕重緩急，可應用于臨床。但本研究有存在以下不足：①由于時間和精力所限，本研究僅在一所醫院選取2 058例患者作為研究對象，相比國外其他大樣本，多中心研究存在一定的不足。這可能是導致1級和2級之間差異不顯著的重要原因。②本研究只對該量表的成人版進行了驗證，未納入兒童版。因此今后的研究可進一步擴大成人樣本量試驗，同時進一步驗證和開發兒童版分診信息系統。