克羅恩病患者肌肉衰減狀況及影響因素研究

曾星，葉向紅，徐金中，劉云，王先瑜，孫琳

克羅恩病(Crohn′s Disease，CD)是一種原因尚不十分清楚的全胃腸道節段性、全層、慢性、進行性、肉芽腫性炎癥疾病，也是一種全身性疾病，屬慢性炎癥性腸病范疇[1]。克羅恩病患者由于長期處于慢性炎癥狀態、營養不良及運動不足等，易出現肌肉衰減癥。國外多項研究表明，肌肉衰減的出現嚴重影響克羅恩病患者的臨床結局，與疾病活動性和臨床預后密切相關，延長住院時間，其術后并發癥發生率顯著高于無肌肉衰減的患者[2-4]。研究顯示，炎癥性腸病患者的肌肉衰減與疲乏感及生活質量下降有關[5]，但研究納入分析的影響因素有限。目前國內對克羅恩病肌肉衰減癥的流行病學、臨床相關研究剛起步，有待于進一步深入研究[6]。因此，本研究旨在了解國內克羅恩病患者的肌肉衰減狀況及影響因素，以期為臨床有針對性的干預提供依據，從而改善克羅恩病患者預后及生活質量。

1 對象與方法

1.2方法

1.2.1資料收集工具 ①一般資料調查表。自行設計，包括性別、年齡、身高、體質量、體重指數(BMI)、病程、居住地、婚姻狀況、文化程度、職業等。②臨床資料。記錄患者并發癥發生情況(腸梗阻、腸瘺、關節疼痛、腸穿孔、膿腫、腹部包塊、肛周病變、消化道出血等)及腸道手術史情況。③疾病活動度及炎癥水平評估。采用簡化克羅恩病活動指數(Crohn′s Disease Activity Index，CDAI)計算法[7]，1～4分為緩解期，5～8分為中度活動期，9分以上為重度活動期。同時收集患者C反應蛋白(CRP)，CRP≤8 mg/L為正常，>8 mg/L表明有炎癥反應。④疲乏評估。采用中文版多維疲勞量表(Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20)[9]進行評估。包括體力疲乏、腦力疲乏、動力下降、活動減少4個維度20個條目，采用Likert 5點計分，其中10個條目正向計分，10個條目反向計分?？偡?0～100分，得分越高表明疲乏程度越重。⑤營養風險評估。采用營養風險篩查量表(Nutrition Risk Screening，NRS-2002)評估患者營養風險，<3為低風險，≥3分為高風險[10]。⑥肌肉量及功能評估。采用Inbody公司生產的生物電阻(Bioelectrical Impedancean Alysis，BIA)進行肌肉量測量。握力采用CAMRY公司生產的EH101電子握力計測量。測量體位采用國際上常用的握力測試標準，即端坐位、屈肘90°姿勢下的握力測試標準[11]。步速采用6 m步速法進行測量。肌肉衰減癥的診斷參照2010年歐洲肌肉衰減癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)診斷標準[12]，應用BIA進行肌量測定，用握力代表肌力，再結合步速進行診斷[13]。分為正常、準肌肉衰減癥期、肌肉衰減癥期及嚴重肌肉衰減期。⑦體力活動水平評估。采用國際體力活動短問卷(International Physical Activity Questionnaire Short Form，IPAQ-S)[14]進行評估。包括高強度體力活動、中等強度體力活動、步行、靜坐4個方面，研究對象根據過去1周的體力活動填寫每日平均體力活動情況。參照IPAQ-S的分級計算方法將體力活動水平分為高、中、低3級[15]。

1.2.2資料收集方法 一般資料調查表、MFI-20、IPAQ-S由患者填寫，其余項目由研究者評估、測量。所有資料入院24 h內收集完畢。調查前，對2名調查員進行培訓，講解調查內容及注意事項。由調查員分發問卷，采用統一的指導語，向每例研究對象說明研究的目的、意義、需要的時間、數據保密和匿名化處理，征得其同意，以提高應答率和可靠性。閱讀有困難者，由調查員向其逐項口述問題，并幫助研究對象填寫。調查問卷當場回收并檢查有無遺漏，有遺漏者請其補填。共發放問卷188份，回收有效問卷188份，有效回收率100%。

1.2.3統計學方法 原始資料經雙人錄入EpiData2.0，核對無誤后，采用SPSS22.0軟件進行處理。肌肉衰減單因素分析采用Mann-WhitneyU檢驗及Kruskal-WallisH檢驗，肌肉衰減的預測因子分析采用有序多分類Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1一般資料及臨床資料 本研究共調查克羅恩病患者188例，男115例，女73例；年齡18～69(39.7±12.8)歲；身高140～191(167.0±8.3)cm；體質量31.8～93.0(51.0±8.7)kg；居住在城市113例，農村75例；有配偶134例，無配偶54例；學生13例，農民12例，有工作67例，離退休20例，無業76例；初中以下文化程度56例，高中及中專53例，大專以上79例；飲酒3例，吸煙4例；使用腸內營養支持治療187例；病程1～264個月，中位數48個月；BMI 11.8～28.4(18.2±2.6)。伴有并發癥178例(94.7%)，其中腸梗阻144例，腸瘺68例，腹腔膿腫49例，肛周病變49例，關節疼痛27例，阿弗他潰瘍19例，膀胱瘺8例，陰道瘺3例。同一患者伴多種并發癥，合計0～6種，中位數2種。經歷過腸道手術122例。

2.2疾病活動度及炎癥水平 簡化CDAI評分0～9分，中位數3分。緩解期163例，中度活動期21例，重度活動期4例。CRP 0.1～214.0 mg/L，中位數5.7 mg/L。正常109例，有炎性反應79例。

2.3克羅恩病患者疲乏、營養及體力活動水平 克羅恩病患者MFI-20總分為27～88(60.8±11.4)分。NRS-2002評分為0～4(2.3±1.2)分；低風險78例(41.5%)，高風險110例(58.5%)。高等強度體力活動水平11例，中等116例，低等61例。

2.4克羅恩病患者肌肉衰減情況 188例克羅恩病患者中正常56例(29.8%)，處于準肌肉衰減癥期60例(31.9%)，肌肉衰減癥期31例(16.5%)，嚴重肌肉衰減癥期41例(21.8%)。

2.5克羅恩病患者肌肉衰減單因素分析 將性別、年齡、BMI等與肌肉衰減程度進行單因素分析，結果不同性別、婚姻狀態、BMI、營養不良風險、疾病活動度、疲乏水平、并發癥在肌肉衰減程度上有顯著差異，見表1。

2.6克羅恩病患者肌肉衰減的多因素分析 以肌肉衰減程度作為因變量(正常=1，準肌肉衰減癥期=2，肌肉衰減癥期=3，嚴重肌肉衰減癥期=4)，以單因素分析中有統計學意義的因素及疲乏為自變量行回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，肌肉衰減程度建模中平行線檢驗P=0.054，說明適用于有序多分類Logistic回歸模型。結果顯示性別(賦值：女=0，男=1)、BMI(≥18.5=0，<18.5=1)、疲乏(原始值)、疾病活動度(緩解期=0，活動期=1)及并發癥(≤2種=0，≥3種=1)是克羅恩病患者肌肉衰減的獨立危險因素，見表2。

3 討論

3.1克羅恩病患肌肉衰減發生率高 本研究顯示，70.2%患者存在不同程度肌肉衰減，其中準肌肉衰減癥期31.9%，肌肉衰減癥期16.5%，嚴重肌肉衰減癥期21.8%。以往研究發現克羅恩病患者肌肉衰減發生率為45.4%～68%[4，6，8]。造成不同研究存在差異的原因可能在于收集病例的人種學特征及評估方法不同，且以往研究僅報道了克羅恩病患者肌肉衰減癥的發病率，并未對不同分期進行報道。Melikoglu等[16]研究表明僅肌肉量減少與慢性骨關節炎患者的殘疾有關，克羅恩病患者不同程度肌肉衰減對患者預后的危害，還有待進一步研究。以往研究認為肌肉衰減在老年人群中高發，目前研究表明它與年輕人群的幾種疾病也有關，如克羅恩病[17]。肌肉衰減在克羅恩病患者中很常見，此外，它與術后重大并發癥的風險增加有關[18]。提示需關注克羅恩病患者肌肉情況，識別危險因素。

表1 克羅恩病患者肌肉衰減的單因素分析 例

表2 克羅恩病患者肌肉衰減影響因素的回歸分析

3.2克羅恩病患者肌肉衰減的獨立危險因素

3.2.1男性克羅恩病患者肌肉衰減風險高于女性，年齡有待研究 本研究提示男性肌肉衰減程度高一個等級的風險是女性的11.834倍，與有關研究結果[2]一致。人體成分存在性別差異，與女性相比，男性具有瘦體組織較多，脂肪組織較少的特點，盡管男性四肢骨骼肌明顯比女性發達，但隨著年齡的增長，骨骼肌萎縮速率比女性快，肌肉衰減發病率高于女性[19]。研究表明，年齡是肌肉衰減的獨立危險因素，且隨著年齡的增長，男性肌肉衰減幾乎是女性的2倍[20]。但本研究結果顯示年齡對克羅恩病患者肌肉衰減無顯著影響，有關年齡與克羅恩病患者肌肉衰減的關系需要進一步關注。

3.2.2BMI低的克羅恩病患者肌肉衰減風險高 本研究表明BMI<18.5的患者肌肉衰減高一個等級的風險是BMI≥18.5患者的6.147倍。首先，BMI低于正常值的患者營養不良風險高，伴有多種并發癥的可能性高，本研究單因素分析表明營養不良風險高的患者肌肉衰減程度更高。中國肥胖問題工作組[21]將BMI低于18.5歸為營養不良。本研究發現BMI 18.5以下的患者占56.9%。由于克羅恩病病因不明，患者往往害怕進食而加重疾病，導致食物攝入減少，肌肉蛋白質主要來源于食物，食物攝入減少肌肉蛋白合成減少。其次BMI低可能會導致克羅恩病患者活動水平下降，從而導致肌肉量及功能下降。研究發現BMI低于21是克羅恩病患者低體力活動水平的獨立危險因素[22]。然而Ngeuleu等[23]發現類風濕關節炎的肌肉衰減與高BMI呈正相關，與本研究存在不同，原因可能是克羅恩病患者營養不良發生率高，高BMI患者較少，因此對于克羅恩病患者來說正常或稍高的BMI可能是一個保護性因素。但不排除高BMI不是克羅恩病患者肌肉衰減的危險因素，在未來研究中還有待考證。

3.2.3疲乏水平高的患者肌肉衰減風險高 本研究表明疲乏評分每增加1分，其肌肉衰減程度高一個等級的風險增加1.036倍。疲乏是克羅恩病患者最常見的癥狀之一，具有發生率高、持續時間長且不能通過休息緩解等特點。研究顯示29%～77%的克羅恩病患者有疲乏癥狀[24]。Vogelaar等[25]發現存在疲乏癥狀的IBD患者體適能和肌力顯著低于無疲乏癥狀者。趙媛媛等[26]研究表明，67%的IBD患者認為疲乏是限制活動的主要原因。疲乏的評估包含體力疲乏和活動減少，體力活動是保持肌肉整體功能最有效的方法。本研究克羅恩病患者活動水平普遍較低，活動水平下降勢必會導致患者疲乏水平增加，肌肉質量及肌肉力量下降。運動干預可以改善克羅恩病患者疲乏癥狀，提高肌肉及蛋白質含量[27]。因此應注意評估克羅恩病患者的疲乏水平，對疲乏水平高的患者，應進一步評估其體力活動水平，進而采取針對性的干預措施。

3.2.4活動期及并發癥多的患者肌肉衰減風險更高 本研究結果表明處于活動期患者肌肉衰減程度高一個等級的風險是緩解期患者的3.525倍，并發癥≥3種患者肌肉衰減程度高一個等級的風險是≤2種的2.768倍。活動期患者往往伴有多種并發癥，并發癥越多，疾病活動度評分越高。活動期患者體內炎癥因子水平相應升高，包括CRP、腫瘤壞死因子、白細胞介素-6、γ干擾素等。其中后三者可以直接誘導肌肉萎縮[28]。在長期慢性炎癥狀態下，肌肉生長激素、胰島素樣生長因子等肌肉生長正向調節因子明顯降低[29]。其次，活動期及伴有并發癥患者腸道功能下降，克羅恩病并發癥以腸梗阻最常見，主要發生于小腸，可能與小腸的解剖學特點及反復慢性炎癥造成的組織纖維化有關，小腸組織纖維化可導致營養攝入不足。此外，處于活動期的克羅恩病患者由于腸道炎癥及腸梗阻往往不能正常進食，導致營養攝入不足，肌肉蛋白合成減少。因此，處于活動期和/或伴有并發癥的克羅恩病患者，應注意控制炎癥水平，加強營養支持治療，尤其是腸內營養支持治療。由于并發癥對克羅恩病患者肌肉衰減具有影響，未來可探索不同的并發癥對克羅恩病患者肌肉衰減的影響程度。

4 小結

克羅恩病患者肌肉衰減發生率較高，病因復雜，影響因素眾多。應重視克羅恩病患者肌肉衰減情況，尤其需要關注男性、BMI低、疲乏水平高、處于活動期及并發癥多的患者。不同的研究包含不同的變量，影響克羅恩病肌肉衰減的因素存在差異，既反映其病程發展存在不一致性，也反映各研究病例選擇的差異；此外，本研究為單中心橫斷面調查，樣本量不大，存在一定局限性，因此分析克羅恩病患者肌肉衰減的危險因素需更大規模的多中心研究。