兒科門診護理服務質量及需求屬性研究

張俊，王艷艷，蘇潔

兒科門診就診患兒起病急、病情變化快，患兒家屬就診心切，護士工作量大，長期處于高壓力、高強度和高風險狀態[1]。如何進一步提高門診護理服務質量是兒科護理管理工作亟待解決的問題。服務質量(Service Quality，SERVQUAL)模型將護理服務質量概念分化為患者對護理服務的期望和對實際護理服務表現感知之間的差距，該差值決定了護理服務質量的優劣，在護理服務質量評價研究中多有應用[2-4]。但該模型僅通過測評發現服務中存在的問題，并未對出現問題的原因和患者需求程度進行評價分析。KANO模型由日本的狩野紀昭(Noriaki Kano)提出，故以其姓名命名為KANO模型，該模型是一種對護理服務需求屬性進行劃分的研究工具，能夠評價患者對于護理服務的需求程度，近年來被廣泛應用于護理管理研究中[5-7]。有研究報道，建立在SERVQUAL模型基礎上的KANO模型能夠明確醫療服務差距，并在此基礎上對低水平服務項目進行屬性分類，并有針對性地提出改進措施，從而提高服務質量[8-9]。本研究采用SERVQUAL模型篩選出兒科門診低質量護理服務，并用KANO模型對低質量服務進行需求屬性的劃分，以明確其需求程度和改進的方向，現將研究結果報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2018年1月至2019年1月在空軍軍醫大學唐都醫院兒科門診就診的289名患兒家屬作為研究對象。患兒納入標準：①只需門診處理或治療；②除本次就診疾病外，無其他嚴重系統性疾病、遺傳代謝性疾病等。患兒排除標準：中毒、溺水、車禍等意外事故。患兒家屬納入標準：①患兒直系親屬；②多名家屬陪同時選擇血緣最近者，父母同時陪同者選擇學歷最高者或由家屬自行商定；③知情并自愿參與調查；④具有一定的閱讀、理解和書寫能力，能夠閱讀和填寫調查問卷。患兒家屬排除標準：專業醫護人員或本院職工。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1兒科門診護理服務質量SERVQUAL模型問卷 本研究基于“護理服務質量就是患者的主觀評價”的SERVQUAL理論模型[10]，采用專家咨詢和文獻分析法，查閱相關文獻資料[11-18]，咨詢空軍軍醫大學護理系、西京醫院、唐都醫院5名兒科護理和護理管理專家，編制兒科門診護理服務質量SERVQUAL模型問卷。問卷包括期望問卷和感知問卷2個部分，均包括有形性維度(8個條目)、可靠性維度(8個條目)、響應性維度(7個條目)、保證性維度(7個條目)、移情性維度(8個條目)。采用Likert 5級評分法，從“非常不滿意/非常不同意”至“非常滿意/非常同意”依次賦值1～5分，分別計算各維度得分。期望問卷和感知問卷對應項得分的差值即為該項服務質量，服務質量為正值表示患者滿意，負值表示不滿意。本研究中期望問卷Cronbach′s α系數為0.836，感知問卷為0.784；對289名家屬進行探索性因子分析，提取特征根>1的因子，共提取公因子5個，累積貢獻率為82.2%；5名兒科護理專家評定期望問卷內容效度為0.781，感知問卷內容效度0.764。

1.2.1.2兒科門診護理服務質量KANO模型問卷 KANO模型是一種質量特性滿足程度的“雙維度認知理論”模型，該模型將護理服務的質量需求屬性劃分為必備需求(Must-be Quality，M)、期望需求(One-dimensional Quality，O)、魅力需求(Attractive Quality，A)、無差異需求(Indifferent Quality，I)和逆向需求(Reverse Quality，R)5類[19-20]。研究者基于SERVQUAL模型問卷對KANO模型問卷進行構建，例如，SERVQUAL模型中的條目1“安全設施和應急逃生通道配備周全”轉化為KANO模型正/反向問卷中的“如果安全設施和應急逃生通道能夠配備周全，您的感受是？”和“如果安全設施和應急逃生通道無法配備周全，您的感受是？”，依此方法，對所有條目進行轉化，構建KANO模型問卷。正、反向問卷分別包含38個條目。用Likert 5級評分法，從“不滿意”至“滿意”依次賦值1～5分，各條目分別評分。本研究對SERVQUAL模型中所有護理服務項目都進行KANO模型問卷的調查，但僅對SERVQUAL模型中所有負分且具有統計學意義的條目進行KANO模型護理需求屬性分類。KANO屬性劃分標準如表1所示，如某項提問正向回答為“不滿意”，反向回答為“滿意”，則該受試者對于本題項的KANO屬性為R屬性。對每一條目所有受試者的KANO屬性進行匯總，取頻數最大的屬性作為該條目的KANO屬性。本研究中正向問卷Cronbach′s α系數為0.820，反向問卷Cronbach′s α系數為0.875；正向問卷內容效度0.831，反向問卷內容效度0.810。

表1 KANO模型需求屬性分類

1.2.2調查方法 就診前向患兒家屬發放SERVQUAL模型期望問卷，測量患兒家屬對于門診護理服務的期望值；就診完畢同時向其發放SERVQUAL模型感知問卷和KANO模型問卷。感知問卷測量接受完門診護理服務后，患兒家屬對于護理服務的感知情況；KANO模型問卷則測量其對所接受的護理服務的需求屬性。問卷均由經過統一培訓的調查員采用統一指導語向研究對象解釋調查目的、意義和填寫方法，在獲得知情同意后發放問卷，由研究對象自行填寫。問卷當場發放，當場回收。共發放調查問卷320份，回收有效問卷289份，有效回收率為90.3%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件分析數據，計數資料采用例數、構成比描述，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，計量資料組間比較采用配對樣本t檢驗分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1患兒家屬一般資料 289名患兒家屬中男112名(38.7%)，女177名(61.3%)。與患兒關系：父母201名(69.6%)，(外)祖父母55名(19.0%)，其他親屬33名(11.4%)。文化程度：初中以下31名(10.7%)，高中或中專119名(41.2%)，大專97名(33.6%)，本科以上42名(14.5%)。居住地：農村177名(61.2%)，城市112名(38.8%)。治療費用支付形式多為醫保(85.8%)。

2.2患兒家屬對兒科門診護理質量感知值與期望值得分情況 本組患兒家屬感知兒科門診護理服務質量總分為167.15±11.45，期望護理質量總分為168.92±12.88，感知值小于期望值，未達到患兒家屬滿意。通過對各維度護理服務質量得分進行比較，其中護理服務質量得分最高的是可靠性維度，而得分最低的是響應性維度。見表2。

表2 患兒家屬對兒科門診護理質量感知值與期望值得分及護理服務質量評分(n=289)

2.3兒科門診護理服務質量評分及低水平護理服務KANO屬性分類 護理服務質量為正分的條目有17個，負分的條目有21個。將得分為負值的服務指標納入到KANO模型護理需求屬性分類，最終對20個項目進行KANO模型護理需求屬性分類。根據KANO問卷數據處理方式，計算A、O、M、I、R在每個護理服務指標中所占的比例，所占比例最大的即為某護理服務指標屬性，其中必備需求項目M有9項，魅力需求項目A有8項，期望需求項目O有3項。患兒家屬對兒科門診護理質量感知值與期望值各條目得分比較及KANO屬性，見表3。

3 討論

3.1結果分析

3.1.1兒科門診護理服務總體未達到患兒家屬滿意 本組患兒家屬感知兒科門診護理服務質量總分為167.15±11.45，期望護理質量總分168.92±12.88，護理服務質量總分為負分，護理服務總體未達到患兒家屬滿意。這與國內外有關研究[20-23]結果一致。SERVQUAL模型將護理服務質量概念分化為患者對護理服務的“期望”和患者對實際護理服務表現“感知”之間的差距[11]。即護理服務質量=感知值-期望值，該差值決定了護理服務質量的優劣。當差值為正值時，表示護士的服務水平能夠使患者滿意；當差值為負值時，表示護士的服務水平無法使患者滿意[12-13]。在本研究中，除可靠性維度服務質量得分為正分外，其余4個維度均為負分，而在負分維度中，得分最低的是響應性維度，主要表現在患兒家屬對護士提供服務的及時性和有效性滿意度較低，可能的原因是護士未能及時有效地回應和滿足患兒及其家屬的需求；移情性維度護理服務質量得分為負分，其可能的原因是護士在護理中只考慮到滿足患兒基本的醫療需求，而對患兒這一特殊群體的生理需求、疼痛護理、心理護理以及個性化關懷重視不足；保證性維度得分為負分，說明患兒家屬對護士的信任度和理解度不足，主要的原因是護患溝通不協調，宣教工作落實不足等；有形性維度服務得分為負分，主要是因為候診區便民服務設施和便民用品缺乏，門診通往影像科和超聲科等其他樓層檢查科室的路標較少，而導診臺咨詢人員又較多，詢問不夠暢通。

3.1.2兒科門診低水平護理服務項目原因分析 在低水平護理服務項目中，有4項服務得分低于-0.80分，其中，得分最低的項目是“護士能夠為患兒提供個性化的護理服務”，反映出目前兒科門診缺少個性化護理服務，其可能的原因是護理管理者對門診個性化護理重視度和認知度不足，對個性化護理思考探索較為缺乏；“護士可以對患兒家屬進行一對一的宣教”項目得分-0.89分，主要原因是科室對門診宣教工作具體規定的缺位、宣傳手冊等宣教材料的缺乏和護士主動對患兒家屬進行宣教意識的不足；“護士能夠用患兒家屬可以理解的方式進行溝通”項目得分-0.86分，主要原因是門診低年資護士比例較高，由于工作經驗缺乏，護士在與患兒家屬溝通時使用專業術語較多，造成護患溝通障礙；此外，“護士重視患兒疼痛的減輕和緩解”項目得分-0.81分，主要原因是有創操作時患兒不配合導致護士無法通過精細操作來減少患兒疼痛，此外，部分護士在操作中缺少對患兒的安撫也是原因之一。

3.1.3兒科門診低水平護理服務維度需求屬性分析 本研究中，低水平護理服務項目包括必備屬性項目9項、魅力屬性項目8項、期望屬性項目3項。其中，必備屬性是指患兒家屬認為理應得到的護理服務需求，如果該項需求得到滿足，家屬不會因此感覺非常滿意，但若不能被滿足，家屬則會覺得不滿意[24-25]。本研究中，必備屬性項目包括可靠性、響應性、保證性、移情性維度各2項,有形性維度1項。說明在患兒家屬看來，可靠性維度所代表的護士為患兒提供準確、可靠的護理服務的能力是最低的、最必備的服務要求。魅力屬性是指患兒家屬本身并沒有想到的需求，如果該需求被滿足則會極大地提升家屬整體滿意度，但若未被滿足也不會對滿意度造成很大影響[26-27]。本研究中，魅力屬性項目包括有形性維度3項，可靠性維度2項，保證性維度2項，響應性維度1項。說明有形性維度所代表的門診先進的設施、設備，護士高超的業務水平，以及宣教資料的配備等是患兒及家屬潛在的服務需求。期望屬性項目中，患兒家屬滿足程度與滿意度之間呈線性關系，即當該需求被滿足時，患兒家屬就覺得滿意，反之就不滿意。本研究中，期望屬性項目包括響應性維度2項，移情性維度1項。說明響應性維度所代表的護士能夠主動為患兒提供及時有效的護理服務是患兒家屬的明確需求。

3.2對策 對于低水平必備屬性護理服務項目，要做到解決完善，讓家屬完全滿意，如針對“護士可以及時提供護理服務”項目，護理管理者可以設置巡診護士，實行輪流值班制度，對于緊急情況，巡診護士能夠及時發現并處理，而對于非緊急情況，巡診護士也能夠及時回應患兒家屬關切，安撫其情緒。對于低水平魅力屬性護理服務項目，要持續挖掘提升，提高患兒及其家屬的歸屬感，如針對“護士的行為舉止是可以信賴的”和“護士主動向患兒家屬進行自我介紹”等項目，護理管理者可以建立一個護士自我介紹的統一范本，并在自我介紹中加入微笑和手勢等，拉近溝通距離，獲得初步信賴。對于低水平期望屬性護理服務項目要做到改善和促進，提高就診整體滿意度，如針對“護士能夠為患兒提供個性化的護理服務”項目，護理管理者可以將門診常見病分類，再將不同種類疾病從基本護理、心理護理、生活方式宣教、家庭護理宣教和健康指導等方面制定規范的個性化護理流程，讓護士有規可查，有據可依；此外，在規范化流程實施的過程中還可以針對科室優勢學科或最常見病種建立品管圈，樹立個性化護理典范，提升護士的個性化護理意識和水平。

綜上所述，兒科門診護理服務未達到患兒家屬滿意，20項兒科門診低水平護理服務項目需要改進，其中必備屬性服務9項，魅力屬性服務8項，期望屬性服務3項。對于低水平護理服務項目，護理管理者可以從護理需求屬性角度出發，解決完善必備屬性項目，挖掘提升魅力屬性項目，改善促進期望屬性項目，提高兒科門診的護理服務質量和患兒家屬的滿意度。本研究的不足之處在于意見的征詢對象僅限于患兒家屬，未征詢醫院管理者和一線護士，可能存在一定偏倚，有待今后多方面收集資料進一步探討。