第一掌骨橈背側皮瓣在修復拇指遠端復合組織缺損中的應用效果分析

李中成　丁偉　李想

【摘要】 目的 分析應用第一掌骨橈背側皮瓣修復拇指遠端復合組織缺損的治療效果。方法 回顧性分析50例應用第一掌骨橈背側皮瓣修復拇指遠端復合組織缺損患者的臨床資料， 觀察分析患者的住院天數、手術時間以及修復后患指外形、功能、膚色及感覺差異。結果 患者平均手術時間55 min， 平均住院天數5.5 d。50例皮瓣全部成活， 其中4例遠端約0.4 cm淺層壞死， 皮下組織成活良好， 后期經創面規律換藥愈合良好， 無骨外露， 無二次手術， 供區及受區線性瘢痕愈合良好， 無明顯瘢痕形成。術后經3～18個月隨訪， 平均隨訪4.6個月， 患者患指外形恢復良好， 無骨外露， 無明顯臃腫及瘢痕， 皮瓣質地與正常指腹相比除無指紋外余無明顯差異， 皮瓣質地柔軟感覺良好， 耐磨性好， 除3例瘢痕體質患者受供區少許瘢痕形成外， 患者患指功能均得到理想恢復， 拇指握持功能滿意。結論 應用第一掌骨橈背側皮瓣修復拇指遠端復合組織缺損的方法是可行的， 患者對治療效果滿意。

【關鍵詞】 拇指遠端;組織缺損;皮瓣修復;第一掌骨;治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.011

Analysis of the effect of the first metacarpal dorsal flap in repairing the composite tissue defect of the distal thumb ? LI Zhong-cheng， DING Wei， LI Xiang. Department of Orthopaedics， Institute of Traumatology and Orthopaedics， Army 80th Military Hospital of Chinese Peoples Liberation Army， Weifang 261010， China

【Abstract】 Objective ? To retrospectively analyze the therapeutic effect of the first metacarpal dorsal flap in repairing the composite tissue defect of the distal thumb. Methods ? The clinical data of 50 patients with compound tissue defect of distal thumb repaired by the first dorsal metacarpal flap were analyzed retrospectively. The hospitalization time， operation time and the difference of appearance， function， skin color and sensation of the repaired fingers were observed and analyzed. Results ? The average operation time was 55 min and the average hospitalization time was 5.5 d. All the flaps survived， including 4 flaps with superficial necrosis of 0.4cm at the distal end， and the subcutaneous tissue survived well. In the later period， the wounds were changed and healed well without any bone exposure， no secondary surgery. The linear scars of the donor and recipient areas healed well， and no obvious scars formed. The patients were followed up for 3 to 18 months， with an average follow-up of 4.6 months. The appearance of affected finger recovered well， no bone was exposed， no obvious bloating and scars， and the texture of the flap was not significantly different from that of a normal finger except for no fingerprints. The skin flap had good soft texture and wear resistance. Except for a little scar formation in the donor area of 3 patients with cicatricial constitution， the function of the affected fingers was restored and the holding function of the thumb was satisfied. Conclusion ? It is feasible to use first metacarpal dorsal flap to repair the composite tissue defect of the distal thumb， and the patients are satisfied with the therapeutic effect.

【Key words】 Distal thumb; Tissue defect; Flap repair; First metacarpal; Therapeutic effect

拇指遠端復合組織缺損在手外傷中較常見， 隨著現代社會的進步， 工業、手工業及交通運輸等進一步發展， 隨之而來的手部壓砸、擠軋、鈍器等直接或間接作用致指體毀損及銳器傷的高齡患者及其他基礎疾病等不宜再植患者， 均可造成拇指遠端復合組織缺損， 而拇指功能占全手功能的36%， 臨床上對于拇指遠端復合組織缺損的修復及功能重建， 一直是手外科醫師非常重視的問題[1-5]。收集2015年9月～2019年5月本院應用第一掌骨橈背側皮瓣修復拇指遠端復合組織缺損50例患者的臨床資料， 所有皮瓣均成活， 受區及供區恢復理想， 患者滿意度較高， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2015年9月～2019年5月本院應用第一掌骨橈背側皮瓣修復拇指遠端復合組織缺損50例患者的臨床資料， 其中男36例， 女14例;年齡26～68歲， 平均年齡36歲;機器擠傷14例， 重物砸傷18例， 電鋸傷8例， 銳器割傷5例， 碾壓傷5例;創面自甲根部至指間關節約1 cm， 即1～3度缺損。

1. 2 手術方法 50例患者均應用第一掌骨橈背側皮瓣修復， 皮瓣面積約（1.0～2.0）cm×（2.0～3.5）cm。手術均在臂叢神經阻滯麻醉下手術。①清創。麻醉起效后患肢驅血后近端上氣囊壓力止血帶， 止血帶充氣加壓至300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 每1小時放松止血帶10 min， 先以無菌肥皂水刷洗患肢至相對潔凈后， 無菌生理鹽水沖洗， 完畢后1%洗必泰液泡洗創面3遍， 每遍約5 min， 完畢后雙氧水、生理鹽水交替沖洗創面2遍， 術區典伏水消毒， 鋪無菌巾單;卷地毯式清創， 去除嚴重挫傷皮緣及皮下失活組織， 修整骨折斷端， 完畢后再次雙氧水、生理鹽水沖洗創面2遍， 完畢后再次清創并創面徹底止血， 高位銳性離斷神經， 如近端有骨折則復位固定， 如指間關節缺損則屈伸肌腱斷端肌腱線縫合。②皮瓣設計。以第一掌橈背側緣為皮瓣軸線， 根據遠端復合組織缺損面積及形狀設計皮瓣， 皮瓣旋轉點如指間關節完好則不超過近節指骨中點， 如指間關節缺損則不超過掌指關節， 皮瓣大小以遠端缺損面積而定， 近端可達魚際近端緣， 遠端可達掌指關節， 尺背側不超過掌骨尺側緣， 掌側不超過大魚際中部。③皮瓣切取。根據皮瓣設計， 切開皮瓣近端掌側緣， 銳性切至肌膜， 沿肌膜面分離皮瓣， 皮瓣邊緣保留稍大于皮瓣的筋膜， 結扎沿途血管， 向遠端掀起皮瓣， 至遠端邊緣后根據血管走行保留約1 cm筋膜， 均走明道向遠端反轉修復遠端創面， 皮瓣邊緣與遠端皮緣縫合， 如皮瓣寬度>2.5 cm則供區游離植皮關閉創面， 如皮瓣寬度<2.5 cm

則直接拉攏縫合關閉創面。

1. 3 觀察指標 觀察患者的住院天數、手術時間以及修復后患指外形、功能、膚色及感覺差異。

2 結果

患者平均手術時間55 min， 平均住院天數5.5 d。50例皮瓣全部成活， 其中4例遠端約0.4 cm淺層壞死， 皮下組織成活良好， 后期經創面規律換藥愈合良好， 無骨外露， 無二次手術， 供區及受區線性瘢痕愈合良好， 無明顯瘢痕形成。術后經3～18個月隨訪， 平均隨訪4.6個月， 患者患指外形恢復良好， 無骨外露， 無明顯臃腫及瘢痕， 皮瓣質地與正常指腹相比除無指紋外余無明顯差異， 皮瓣質地柔軟感覺良好， 耐磨性好， 除3例瘢痕體質患者受供區少許瘢痕形成外， 患者患指功能均得到理想恢復， 拇指握持功能滿意。

3 討論

3. 1 應用解剖 拇指掌側動脈與其余4指略不同， 拇主要動脈自掌深弓發出后于掌指關節近端分為尺側動脈和橈側動脈， 其中尺側動脈口徑較粗大， 為優勢側動脈， 橈側動脈較細小或呈分支狀;拇指背側動脈中橈側動脈自拇主要動脈發出后沿拇指尺背側走行， 其在近節指骨頸處與掌側動脈有一較大交通支動脈， 較為恒定， 橈背側動脈尸體解剖約半數人缺如， 但顯微外科臨床解剖發現其自橈動脈發出后下行， 與橈神經淺支伴行動脈及橈背側動脈掌側動脈在掌骨頸、掌指關節、指骨頸、指間關節等處存在廣泛交通支， 現代顯微外科解剖發現第一掌骨尺側遠端大魚際遠端處可見2～3支動脈自魚際發出， 多者可達5支， 其自魚際穿出后沿筋膜向遠端走行約1 cm后多數穿入皮瓣[6-8]。

3. 2 臨床意義 拇指遠端復合組織缺損， 尤其是橈側半組織缺損明顯的修復是手外傷中常見問題， 傳統的手術方式如食指背側島狀皮瓣因供血動脈等問題常難以修復， 腹部帶蒂等因腹部皮瓣質地需二次手術斷蒂及多次手術皮瓣修整等， 患者難以接受， 再造手術部分患指難以接受， 游離皮瓣修復風險較大， 費用較高， 且患者住院周期較長， 本皮瓣不僅符合"以手修手"理念， 質地好， 且術后外觀無明顯臃腫， 感覺恢復好且避免二次或多次手術修復的痛苦， 治療過程短， 一般術后2周拆線后即可正常活動， 術后經3～18個月隨訪， 平均隨訪4.6個月， 患者患指外形無明顯臃腫、皮膚質地彈性良好、感覺及兩點辨別覺恢復良好， 指間關節屈伸活動及拇指捏持功能恢復良好， 患者及家屬對治療滿意度明顯提高。

3. 3 注意事項 本手術屬于“以手修手”， 因此手術會加重手部創傷， 如年輕女性等對手部外觀要求高者則不適合本手術， 瘢痕體質明顯術后手部瘢痕嚴重者則不應采取本術式， 術前還注意皮瓣供區部位的皮膚及筋膜要完好， 無明顯外傷及畸形， 以保證該部血管網的完整利于皮瓣的供血安全;切取過程中不必刻意尋找血管神經等以避免手術損傷， 皮瓣的切取范圍以尺側不超過拇長伸肌腱撓、橈側不超過魚際中部為好， 皮瓣長寬均應大于創面0.3～0.5 cm;皮瓣蒂部寬度依皮瓣面積酌定， 但至少不要<1 cm， 以保證良好的血運及靜脈回流， 注意創面止血， 一般需有2條靜脈包含于蒂部;避免皮瓣蒂部扭轉、牽拉、受壓;跨關節處注意做“S”形切口， 以避免術后切口瘢痕攣縮， 影響關節功能;術后為防止術后血管痙攣， 最好在3～5 d內適當的應用罌粟堿等藥物， 注意觀察皮瓣血運以及時對癥處理[9， 10]。

4 附病例報告

患者， 男， 45歲， 因"左手拇指擠壓遠端毀損2 h"急診來院就診， 查體：一般狀況良好， 左手拇指遠端自近節指骨頭近端0.2 cm處以遠毀損缺如， 近端創面相對較整齊， 部分殘存關節面外露， 拍片示左手拇指遠端缺如。入院后予以完善相關檢查， 向患者交待病情， 患者及家屬拒絕再造及帶蒂修復， 要求保留殘留長度， 遂急診在臂叢麻醉下行拇指清創第一掌骨橈背側皮瓣逆行反轉修復遠端， 手術順利， 供區創面植皮荷包加壓， 術后抗炎抗痙攣等對癥治療， 皮瓣成活良好， 術后1周植皮拆包見成活良好， 2周后拆線創面愈合良好， 患者及家屬對治療滿意。見圖1， 圖2。

參考文獻

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[收稿日期：2020-03-02]