醫(yī)療保險在醫(yī)療費用控制中的重要價值

李三妮

摘要：醫(yī)療保險對醫(yī)療費用控制有重要的影響，是我國醫(yī)療體制改革的重要內容。基于此，本文將重點探討醫(yī)療保險在醫(yī)療費用控制中的價值，希望對我國醫(yī)療保險改革有所幫助。

關鍵詞：醫(yī)療保險;醫(yī)療費用;控制;價值

隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高，為人民群眾提供的醫(yī)療服務也越來越完善，然而，醫(yī)療費用不斷上升也是當前面臨的一大問題。而事實上，醫(yī)療費用高也是全世界的難題之一。醫(yī)療保險是有效緩解醫(yī)療費用偏高的方式之一，對于醫(yī)療費用控制具有重大價值。

醫(yī)療費用上升的原因與控制措施

1.費用上升原因

醫(yī)療費用上升是當前世界各國面臨的普遍性問題，國際社會保障協(xié)會將對這個問題分析的結果，最終歸納為以下幾點[1]：（1）人口增速過快，老齡化趨勢嚴重，使得世界面臨的醫(yī)療服務需求得到了極大提升，進而導致費用上升。（2）世界各國的醫(yī)療保險制度均存在某些缺陷和不足，在控制醫(yī)療費用效果方面有待提升。（3）醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，在一定程度上造成了資源浪費，出現(xiàn)了諸如重復檢查、濫用設備、超標準診療、超范圍用藥等現(xiàn)象。（4）包括心腦血管疾病、糖尿病在內的各種慢性疾病和重大疾病的發(fā)病率持續(xù)提升造成費用升高。（5）以醫(yī)院為核心的衛(wèi)生系統(tǒng)運營成本持續(xù)升高。

2.控制措施

針對造成醫(yī)療費用上升的各種原因，可以從以下四個方面控制醫(yī)療費用：（1）科學限制大型醫(yī)療設備的應用。不斷發(fā)展的醫(yī)學技術極大提高了醫(yī)學服務水平，但是也使得在治療過程中往往違背經濟有效原則，所以對大型醫(yī)療設備必須予以科學控制。（2）建立科學合理的費用分擔機制。數(shù)據(jù)顯示，與公費醫(yī)療患者相比，自費醫(yī)療患者往往治療費用低很多，并且對治療質量不會造成實質性影響，所以，通過醫(yī)療費用分攤機制能強化病人的費用控制意識。（3）強化政府對醫(yī)療的管控。針對醫(yī)療服務定價方式，政府部門應強化管理，通過統(tǒng)一定價、協(xié)商定價等方式使醫(yī)療定價更加規(guī)范，有助于控制醫(yī)療費用。（4）實施醫(yī)療保險總額預付制。總額預付制醫(yī)療保險，能夠改變原來基于項目付費的醫(yī)療保險下，對醫(yī)療服務過度濫用的行為，從而有效約束醫(yī)療服務供應者的行為，達到降低醫(yī)療費用的效果。

醫(yī)療保險在控制醫(yī)療費用中的作用方式

1.醫(yī)療保險補償原則

當前，世界各國基本都建立了醫(yī)療保險制度，盡管其模式、內容各有不同，但科學合理的醫(yī)療保險，必須遵循以下四條原則：

第一，量入為出原則。這一原則是要求醫(yī)保機構付出的補償金，其總額只能低于收取的保險基金，否則就會入不敷出。

第二，權責對等原則。對于醫(yī)保的參保對象，必須要堅持“多投多保，少投少保，不投不保”的原則。

第三，合同規(guī)范原則。對于醫(yī)療費用的額賠償撥付，務必要嚴格以保險合同作為基礎，任何不屬于合同的項目則不屬于補償范圍。

第四，有限補償原則。醫(yī)保機構對于患者的醫(yī)療費用補償，應當比實際醫(yī)療費用低。

2.醫(yī)療保險費用的控制

世界各國的醫(yī)療水平參差不齊，醫(yī)療服務能力高下有別，醫(yī)保制度也各自不同，所以通過醫(yī)療保險控制醫(yī)療費用的策略有較大差異：或者是通過醫(yī)療費用需方控制來實現(xiàn)，或者是通過醫(yī)療費用供方控制來實現(xiàn)。

就需方控制而言，一般通過以下兩種方式實現(xiàn)：一是通過設置起付線、自費比例，從而使患者主動控制醫(yī)療費用，減少過度診療等活動;二是強化社會大眾的疾病預防意識、健康保健意識，從整體上提高大眾體質，降低醫(yī)療需求。

就供方控制而言，一方面通過制定法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療保險的使用，提升醫(yī)療保險的效率;另一方面是強化醫(yī)院管理，尤其是針對各種高費用型醫(yī)療服務，從醫(yī)院的角度盡量降低過度診療。

3.我國醫(yī)療保險費用控制措施

就我國當前的醫(yī)療保險制度而言，按項目服務付費依然是大部分地區(qū)采用的賠付方式[2]。這種方式因為是基于實發(fā)費用實施賠付，所以總費用沒得到有效控制。這也使得醫(yī)院基于利益考量，容易造成過度醫(yī)療，進而使得費用提升較快。基于此，我國針對當前醫(yī)療保險補償方式展開持續(xù)深入的探索，以有效控制醫(yī)療費用的上升，同時提高醫(yī)療保險的利用效率和合理性。

就我國醫(yī)療保險費用控制的具體措施而言，可從以下五方面展開：（1）持續(xù)降低過度醫(yī)療。所謂過度醫(yī)療，就是對患者身體沒有好處且不必要的醫(yī)療服務，過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在于我國當前的醫(yī)療服務中。有數(shù)據(jù)表明，過度醫(yī)療費用占總費用比的10%～30%[3]。控制過度醫(yī)療，是控制醫(yī)療費用的重要方向。（2）推行多種支付模式。就是在醫(yī)保補償中，基于患者實際情況選擇針對性賠付方式，比如針對確診患者可采用病種付費模式給與補償，針對未確診患者，采用住院床日付費模式給與補償，這樣能更有效地提升賠付的針對性和合理性。（3）強化醫(yī)療競爭。合理的競爭是降低費用的有效模式，所以要逐漸納入更多可以提供高質量醫(yī)療服務的機構進入醫(yī)保賠付體系，從而給患者更多選擇;同時醫(yī)保機構在對醫(yī)院的審核過程中，務必堅持審核醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行狀況，推動醫(yī)院不斷實施自我改革，以更合理的配置醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，從而控制醫(yī)療費用。（4）強化藥品管理。藥品管理對于控制醫(yī)療費用同樣至關重要，我國當前的藥品流通渠道不夠規(guī)范，所以一些醫(yī)院因面臨醫(yī)保費用支出壓力而更多選擇自費藥品，帶來患者過度承擔醫(yī)療費用。所以，必須逐漸規(guī)范藥品渠道，實施藥品專營和統(tǒng)一定價，進而達到控制醫(yī)療費用的目的。（5）控制醫(yī)療費用的關鍵因素。相關研究表明，對醫(yī)療費用影響最直接的因素包括疾病類型、嚴重程度、是否做手術、住院時長等等、。通過對這些因素的嚴格審核，能夠使醫(yī)保基金的使用更加合理，同時達到控制醫(yī)療總費用的效果。

4.醫(yī)療保險控制醫(yī)療費用的發(fā)展方向

事實上，對醫(yī)療費用的控制是當前世界各國關注的重點，也是相關學術界的研究重點，就當前的研究現(xiàn)狀和未來趨勢看，對醫(yī)療保險費用的控制有以下幾個方向：首先，醫(yī)療保險費用將越來越偏重于在醫(yī)療服務供給方進行控制，這一點在發(fā)達國家已經有顯著表現(xiàn)[4];其次，醫(yī)保費用將更加注重結構性控制，通過持續(xù)提升預防保健、門診醫(yī)療、全科醫(yī)生等在衛(wèi)生體系中的比重控制醫(yī)療成本和費用;再次，醫(yī)保費用控制將更重視宏觀控制，也就是通過更合理地調配和使用醫(yī)療資源的方式控制醫(yī)療費用;最后，從傳統(tǒng)的醫(yī)院和患者對立性控制，逐漸轉變?yōu)楣餐刂坪鸵惑w化控制。

結語

綜上所述，醫(yī)療費用的上升是當前世界各國普遍面臨的問題，醫(yī)療保險是造成這一問題的重要原因，所以也是當前世界各國控制醫(yī)療費用的重要方向和措施。就控制措施看，世界各國基于不同國情有所不同。然而就醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀以及其未來發(fā)展趨勢看，其對于醫(yī)療費用控制的重要價值是無可替代的。

參考文獻：

[1]司存武，張樹林，蔡航.論醫(yī)療保險在醫(yī)療費用控制中的重要作用[J].中國衛(wèi)生經濟，2014，33（12）：31-33.

[2]李晶晶，康洽福，丁榕芳等.醫(yī)保藥品支付標準改革對定點醫(yī)療機構臨床用藥的影響——基于福建省省本級、福州市參保人員醫(yī)療費用的實證分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2017，10（11）：7-12.

[3]黃琴.醫(yī)療保險在醫(yī)療費用控制中的重要價值探析[J].大家健康旬刊， 2017， 11（2），288-289.

[4]沈銀鳳. 醫(yī)療保險在醫(yī)療費用控制中的作用[J]. 時代金融，2018（33）：251.