胃周血管離斷聯合胃底環扎術在門靜脈高壓癥并消化道出血治療中的應用

田 珂，姚 輝，李 銳，鄧 英

（蘭州市第二人民醫院普外二科，甘肅 蘭州730046）

門靜脈高壓癥(Portal hypertension，PHT)是一組因門靜脈系統血流受阻、血管舒縮功能障礙、血流量增加致門靜脈壓力升高而引發上消化道出血、脾功能亢進和頑固性腹水等一系列表現的臨床癥候群。PHT病因復雜，治療方法較多但目前尚無統一治療方案，且門靜脈高壓致消化道大出血等嚴重并發癥仍是亟待解決的難題[1]。目前治療肝硬化PHT并上消化道出血的方法有藥物、內鏡下止血、外科斷流術、放射介入、肝移植等方式，其中藥物治療療效有限[2]，內鏡下治療很難完全緩解門靜脈高壓，且復發率較高[3]，外科手術對患者造成的創傷較大，且易引發多種術后并發癥，而一些新的技術尚不能滿足臨床（特別是基層醫院）的需求，但總體而言外科手術仍是該病的重要治療措施[4]。本研究采用胃周血管離斷聯合胃底環扎術來治療肝硬化PHT并上消化道出血，結果表明其能起到較好的止血效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蘭州市第二人民醫院2015年1月～2016年10月收治的肝硬化門靜脈高壓癥并上消化道出血患者60例。納入標準：①經肝穿刺活檢、血液學檢查、影像學檢查并結合臨床表現確診；②無神經系統疾病或過敏體質；③意識清晰，胃鏡檢查可見胃底食管靜脈曲張，靜脈曲張程度為中、重度；④無手術禁忌癥，入組前6個月內曾發生食管胃底靜脈曲張破裂出血；⑤臨床資料齊全；⑥簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重呼吸系統疾病、腎功能不全、嚴重器質性疾病或免疫功能障礙者；②有明顯出血者；③入組前曾接受外科手術治療者；④存在手術禁忌癥者；⑤治療依從性差者。60例患者中有男 36 例，女 24 例，年齡 40～75（56.79±5.68）歲，病程1～5 年，平均（2.08±0.75）年，靜脈曲張程度：中度 39例，重度21例，Child分級：A級19例，B級23例，C級18例。肝硬化病因：乙型肝炎35例，丙型肝炎7例，酒精性肝炎18例，就診類型：急診31例，擇期29例，存在腹水17例，既往肝性腦病12例。

1.2 手術方法

1.2.1 手術前準備

術前做好胃腸準備，糾正胃擴張，應用藥物（維生素K、凝血酶原復合物或冷沉淀物等）改善凝血功能，存在腹水者采取利尿、護肝、輸注白蛋白等措施消除。

1.2.2 手術方法

60例患者均接受胃周血管離斷聯合胃底環扎術治療：全麻后平臥，左腰部略墊高，取左側肋緣下斜切口，至劍突，左下肢腋中線附近。進腹探查測門靜脈壓，胃網膜左動靜脈游離并結扎，結扎脾動脈及胃短動靜脈后切除脾臟，一次離斷胃膈、胃胰韌帶及后靜脈。明確胃周血管位置后沿胰腺上緣離斷胃小彎和胃底血管，后沿胃小彎切斷左血管及周圍組織分支。游離胃底、食管下端后結扎周圍血管?？p合時要謹慎操作，以免穿透胃黏膜血管。不連續縫合胃壁漿肌層后包埋環扎線。于賁門上行食管周圍環形縫合，胃底與食管下段包埋約3cm。以絲線固定胃底與膈肌食管裂孔，通常環扎3針。術后測定門靜脈壓力，于左膈下置引流管。

1.3 觀察指標

（1）記錄60例患者手術完成及止血情況，測量手術前后門靜脈高壓值和門靜脈壓力梯度，統計止血成功率、患者生存率和并發癥發生情況。（2）于手術前（入院時）和手術后檢測各肝功能指標和白蛋白水平的變化情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0軟件，平均年齡、平均病程、門靜脈高壓、門靜脈壓力梯度、肝功能指標等計量資料以（±s）表示，予 t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術治療情況

選取的60例患者手術均順利完成，而且實現了有效止血。術后門靜脈高壓和壓力梯度均明顯低于術前（P＜0.05）。術后1周內死于腎功衰竭者2例，隨訪中因肝臟衰竭死亡2例，因消化道出血死亡2例；術后2年因出血性胃炎致出現消化道出血3例，經對癥治療后痊愈；隨訪中出現腹水3例，經治療后好轉；余48例無腎衰、肝衰腹水，可從事一定程度體力勞動，生存質量較理想。60例患者止血成功率為96.67%，3年生存率為90%。見表1。

表1 60例治療效果及預后情況

2.2 肝功能與白蛋白水平

本組患者術后血清AST、ALT、TBIL較術前明顯下降（P＜0.05），ALB 水平則較術前明顯升高（P＜0.05）。 見表 2。

表2 手術前后肝功能與白蛋白水平比較（±s）

表2 手術前后肝功能與白蛋白水平比較（±s）

時間 AST（U/L） ALT（U/L） TBIL（μmol/L） ALB（g/L）術前(n=60) 85.03±12.35 64.62±5.79 42.89±11.04 28.96±2.55術后(n=60) 66.15±7.40 56.29±4.12 27.11±7.54 34.71±1.28 t值 10.169 9.079 9.143 15.610 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 并發癥發生情況

本組患者術中均未出現并發癥，術后住院期間出現切口感染1例，門靜脈血栓1例，并發癥發生率為3.33%。

3 討論

引發PHT的原因很多，其中肝硬化最為常見[5]。有報道顯示肝硬化所致PHT占其所有發病病例的80%到90%，其中歐美國家多因酒精性肝硬化引發PHT，我國則多因肝炎后肝硬化致病[6]。對于PHT，首先須明確病因，術前檢查時應注意甄別，再給予精準治療，其中Bass和Sombery病因分類法較合理直觀，對臨床治療有指導意義[7]。

根據病因分類對患者實施個體化治療是取得理想療效的關鍵，目前對于原發性血流量增多者重點在于處理內臟血管瘤和動脈門靜脈瘺，對于原發性血流阻力升高者則需明確病變部位，力求精準治療，對于肝性患者則以控制上消化道大出血等并發癥為重點，同時注意改善和保護患者的肝功能[8]。PHT并消化道大出血是PHT常見嚴重并發癥之一，也是外科手術適應征，其中食管胃底曲張靜脈破裂大出血是消化道出血的最常見病因。合并消化道大出血者須立即救治，需多學科合作實施綜合治療[9]。但要注意的是，導致PHT并消化道大出血的原因很多，術前需通過檢查盡快辨明原因，以實現精準救治[10]。外科手術治療PHT主要目的是處理食管胃底靜脈曲張破裂出血、糾正脾大及功能亢進等[11]，目前常用的方法有分流、斷流術和肝移植術等。研究指出[10]，門靜脈壓力梯度經治療后降至基礎值的20%時能明顯降低PHT并消化道出血患者的再出血風險，該值降至16.3cmH2O左右時會最大程度降低靜脈曲張出血風險。本研究結果顯示，經治療后60例患者均止血成功，術后門靜脈高壓和壓力梯度均明顯下降，提示胃周血管離斷聯合胃底環扎治療肝硬化PHT并上消化道出血止血效果理想，近期病死率較低，療效達到預期。有學者認為手術治療會降低門靜脈血流量，導致肝臟血流量下降，因而加重肝損害[12]。本研究發現，術后該組患者肝功能指標和白蛋白水平均較術前明顯好轉，提示該術式有利于肝功能恢復，對肝功能無明顯損害。

綜上所述，胃周血管離斷聯合胃底環扎治療肝硬化PHT并消化道大出血止血效果確切，能有效降低門靜脈壓力，利于肝功能恢復，安全性較高，患者病死率低，適性性良好。筆者認為治療該病時需掌握手術適應征，準確把握治療時機，治療中如能徹底離斷食管下段5～10cm及上部胃周邊反常血流，可望獲得更為理想的止血效果 （即止血率達100%）。同時采用該術式可維持入肝血流，利于術后肝功恢復，避免或減少肝性腦病發生。不過本研究選取樣本量偏少，隨訪時間較短暫，胃周血管離斷聯合胃底環扎治療PHT并消化道大出血的臨床療效仍需進一步擴大樣本量并延長隨訪時間以進一步明確。