待產前宮頸評分對前次剖宮產術后再次足月妊娠陰道分娩的臨床研究＊

頡 麗，王 稱，劉麗萍，劉亞利，鄭長才

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730000）

成熟宮頸是啟動分娩的重要標志，不成熟宮頸將會造成分娩障礙和產程延長，最終造成剖宮產率增加。有研究表明，瘢痕子宮在經過正確篩選和嚴密監測下是可以成功經陰道分娩的,重點在于促宮頸成熟。與宮頸因素有關的研究均發現良好的宮頸條件與試產程成功顯著相關[1-2]。本研究通過對比剖宮產術后足月妊娠婦女待產前的宮頸評分，比較宮頸評分對足月妊娠陰道分娩的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年12月在甘肅省婦幼保健院產三科住院分娩的剖宮產術后瘢痕子宮足月妊娠陰道試產(TOLAC)180例患者進行研究。入選標準：（1）僅有一次子宮下段橫切口剖宮產史，B超檢查顯示子宮下段肌層厚度≥2mm，肌層連續性好，無明顯缺陷；（2）前次手術距此次妊娠時間18個月以上；（3）此次妊娠無剖宮產指征；（4）頭位，無頭盆不稱；（5）孕周≥37 周；（6）單胎妊娠；（7）此次妊娠無嚴重的產科合并癥及并發癥;（8）產婦及家屬了解陰道分娩的利弊并且同意陰道試產。排除標準：（1）孕婦前次行傳統式剖宮產術，術中行“T”形切口，術中發生傷口延裂，術后傷口愈合不良或傷口感染；（2）前次手術方式不明的孕婦；（3）前次剖宮產手術指征存在或出現新的剖宮產手術指征；（4）持續性的瘢痕處疼痛，或者恥骨聯合上痛，疑似先兆子宮破裂；（5）非頭位，頭盆不稱；（6）孕周＜37周；（7）多胎妊娠；（8）此次妊娠有嚴重的產科合并癥及并發癥;（9）產婦及家屬拒絕陰道試產。此次研究中的瘢痕子宮孕婦，分娩前均在門診告知陰道分娩風險后簽署陰道分娩知情同意書，并在門診于孕37周對入組孕婦進行宮頸bishop評分，根據bishop評分的高低，分為A組高分組（bishop評分≥6分）104 例和B組低分組（bishop評分＜6分）76例。

1.2 方法

詳細記錄兩組孕婦的一般資料狀況，包括前次剖宮產手術的原因，孕婦年齡，身高，孕周，既往陰道分娩史，文化水平，民族，孕前分娩體重，孕期體重增加等，同時嚴密觀察產程進展及胎心監護變化，給予孕婦心理疏導，積極準備急診剖宮產手術的措施。

1.3 檢測指標

（1）對比兩組基線指標及妊娠結局指標；

（2）對比兩組陰道試產成功率及剖宮產率；

（3）對兩組患者剖宮產因素進行統計學分析。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組基線指標的比較

比較兩組孕婦的分娩年齡，分娩前BMI，民族特點，分娩孕周，妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病，孕期體重增加，坐骨結節間徑等基線指標，均無差異性。（見表1）

表1 A組與B組基線的比較

2.2 兩組分娩結局的比較

A組（bishop評分≥6分）組陰道分娩率89.42%（93/104），剖宮產率 10.6%（11/104），B 組（bishop 評分＜6分）組陰道分娩率65.8%（50/76），剖宮產率34.2%（26/76）兩組比較，差異有統計學意義。B組胎膜早破孕婦多于A組，自然臨產孕婦少于A組，兩組比較，有統計學意義。同時比較兩組自然分娩產程時間，第一產程時間比較無統計學意義，第二產程時間，B組長于A組，兩組比較，有統計學意義。B組中轉手術率也高于A組，兩組比較，差異有統計學意義。比較兩組陰道助產，子宮破裂，產后出血，胎盤早剝及住院時間，新生兒體重，均無統計學意義。（見表2）

表2 A組與B組結局指標的比較

2.3 剖宮產者原因比較

對比兩組剖宮產原因，只有“引產失敗”和“胎頭下降停滯”有統計學意義。B組2例因子宮破裂行急診剖宮產手術，A組無一例發生子宮破裂，兩組比較，無統計學意義。（見表3）

表3 A組與B組剖宮產原因的比較

3 討論

二胎政策的全面放開，前次剖宮產術后再次妊娠孕婦逐年增加，由于孕婦對此次陰道分娩不良結局的過分擔憂，更多的孕婦傾向于選擇性剖宮產結束妊娠。但多次剖宮產會增加前置胎盤和胎盤植入的發生率[3]，同時增加腸梗阻，術后感染，輸尿管損傷，子宮內膜異位等不良風險。 Blank[4]等研究發現，無論是計劃內或者計劃外的再次剖宮產，都會增加兒童哮喘的患病率。由此可見，剖宮產對于瘢痕子宮的孕婦并不是最優選擇。

已有大量的研究證實瘢痕子宮孕婦是可以進行陰道分娩的，宮頸的成熟度是重要的判斷條件之一。本文通過比較兩組孕婦的分娩年齡，分娩前BMI，民族特點，分娩孕周，妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病，孕期體重增加，坐骨結節間徑等基線指標，均無差異性。但待產前bishop評分高分組陰道分娩率89.42%（93/104）明顯高于低分組陰道分娩率65.8%（50/76），同時bishop評分高分組剖宮產率10.6%（11/104）明顯低于低分組剖宮產率34.2%（26/76）。此研究結果與錢晶晶[5]的結論相同。同時，Bishop評分高分組的胎膜早破發生率，中轉剖宮產率都低于Bishop評分低分組，在Bishop評分低分組中，有2例發生子宮破裂，均在縮宮素引產過程中發生，手術均在15min內完成，無1例發生新生兒窒息，無1例行子宮切除術。由此可見，瘢痕子宮足月妊娠發生胎膜早破，若宮頸不成熟，單純依靠縮宮素引產不僅會增加急診手術風險，同時會引起子宮破裂的發生。

通過比較兩組自然分娩產程時間，Bishop評分高分組第二產程時間明顯少于Bishop評分低分組，說明良好的宮頸條件對瘢痕子宮陰道分娩是有利的條件，Bishop評分可較好的預測瘢痕子宮孕婦的陰道分娩的可行性。AL-zirqi等[6]的研究發現，瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩過程中會發生胎死宮內，子宮破裂，但胎盤早剝，胎兒宮內窘迫也有胎死宮內，死產的風險。但如果手術能夠在20min內完成，可以降低圍產兒死亡率，減少子宮切除率。通過對比兩組剖宮產手術因素，拒絕試產、子宮破裂、羊水III度污染、胎兒宮內窘迫均無統計學意義，但bishop評分低分組有14例因 “引產失敗”急診剖宮產手術，bishop評分高分組有5例因 “胎頭下降停滯”急診剖宮產手術，這5例手術均在宮口開全，先露平坐骨棘實施，增加了手術難度。杜明宇[7]等研究表明，剖宮產后陰道分娩應盡量等待自然臨產。Ogbonmwan等[8]的研究也認為，剖宮產后陰道試產過程中在不引產的情況下，有較高比例的自然臨產及陰道分娩成功率。本研究也發現Bishop評分高分組的自然臨產率明顯高于Bishop評分低分組。由此可見，對于瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，應盡可能減少臨床干預，增加陰道分娩成功率。

綜上所述，剖宮產術后再次妊娠陰道分娩應在待產前充分評估下實施，有自然分娩史，自然臨產，宮頸條件成熟更容易實現陰道分娩。目前，國內外已有大量的文獻報道球囊，縮宮素促宮頸成熟，但對于胎膜早破，宮頸不成熟的孕婦如何規范促宮頸成熟尚無相關報道。在評估剖宮產后陰道試產成功率低、潛在子宮破裂風險高和極有可能導致的張力性尿失禁的情況下，選擇性剖宮產是首選策略。同時剖宮產后陰道試產的實施需在有能力進行連續監護和緊急剖宮產的醫療機構內開展，以便能早期發現先兆子宮破裂征象，及時處理，將風險降至最低，保障母嬰安全。