繼發性閉經中醫證素分布及組合規律的文獻分析

王貴紅,呼薈茹

（甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730050）

在正常月經周期建立后，繼發性閉經是指行經不來或者停止6個周期以上，或根據自身以往的月經周期計算，停行3個周期以上[1]。西醫學認為該病主要是下丘腦—垂體—卵巢—子宮軸失調，導致的生殖內分泌紊亂，造成的月經停閉。繼發性閉經發病臨床較常見，據相關文獻統計研究約占閉經的發病的90%以上，是婦科常見疾病，傳統醫學多歸屬于“月經后期”“閉經”范疇。我國傳統醫學理論以為腎虛、脾虛、血虛、寒凝血瘀、氣滯血瘀、痰濕阻滯等病理因素與繼發性閉經的產生有密切聯系。中醫藥對治療繼發性閉經有很好的療效，近年來，多有相關文獻報道；但對于繼發性閉經證素分布及組合規律并未形成統一認識。筆者就近10年來中醫藥治療繼發性閉經的相關文獻報道進行分析研究，總結、探討繼發性閉經中醫證素分布及組合規律，為開展繼發性閉經中醫證候診斷標準的規范化提供支持。

1 資料與方法

1.1 文獻資料來源

計算機檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、萬方等數據庫中在2008-2018年間中醫藥治療繼發性閉經相關文獻資料。

1.2 納入標準

①完全明確有關于繼發性閉經的證候分型的文獻，臨床特征、癥狀可全部或部分具備；

②描述臨床具體辨證分型的文獻,且臨床病例不少于30例；

③對于綜述性文獻，參考其參考文獻，選擇近10年的原始文獻納入統計，如綜述中的論述無原始文獻,則按綜述的描述進行統計。

1.3 排除標準

①個案病例的報道；②2篇相同的文獻以1篇計；③中西醫結合臨床辨證治療者；④雖有具體分型但臨床病例少于30例的文獻。

1.4 評價與篩選方法

①對檢索文獻,根據納入及排除標準對題目、內容摘要進行閱讀篩選,排除不合格文獻；②經初步篩選后的文獻進行閱覽全文,進行二次篩選。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

經檢索到文獻有245篇,系統評價與篩選后,最終匯集合格文獻100篇,以文獻中出現的每個證型的描述作為每條記錄,共計有126條記錄。

2.2 病性、病位證素分布情況

經查閱及統計文獻，整理出5個病位證素，11個病性證素。依照呈現頻率的高低進行統計,結果見表1，2。

表1 病位證素分布規律 （n）

表2 病性證素分布規律 （n）

2.3 證素的組合規律

文獻中涉及的16個病性病位證素，以兩證、三證組合出現的頻次最高，占到了總數的57.14%，其他證素組合頻次較低。在兩證組合的證型中，以氣滯血瘀所占比例最大，約占到了總數的30.19%，其余所占比例較小，具體分布情況見表3；在三證組合的病性證素中,以肝腎陰虛所占比例較大,其次為肝郁氣血虧虛、痰濕氣滯血瘀,三者約占到總數的36.88%,其余病性證素依次減少,具體分布情況見表4；在四證組合的病性證素中,以肝腎不足，氣滯血瘀為最高,其次為氣滯血瘀，氣血虧虛,第三位的是肝郁氣滯，氣血虧虛,三者共占到了總數的54.54%,具體分布情況見表5。

表3 兩證素組合規律分布 （n）

表4 三證素組合規律分布 （n）

表5 四證素組合規律分布 （n）

2.4 結論

本次研究首先從大量文獻中篩選出繼發性閉經比較公認的證型，再從證型中提取證素,通過以上工作不難看出：繼發性閉經的臨床證型分布十分復雜，病位主要在腎、肝、脾、心、胃,病性多為本虛標實,病性證素主要有血瘀、氣滯(郁)、濕、痰濕、血虛、寒、陰虛、火、氣虛、陽虛、血熱，證型主要有氣滯血瘀、肝腎不足、氣血虧虛、氣虛血瘀、陰虛血熱等共10個證型。

3 討論

3.1 病位證素的分析

湖南中醫藥大學朱文鋒教授于2004年提出創建以證素為焦點的新的辨證體系——“證素辨證”體系[2]。“證素”即為證的基本要素，而“證素辨證”是經由對證候的辨識，而確立病位和病性，而后構成證名的進程。證素辨證是在傳統八綱、臟腑、六經辨證等辨證方法基礎上發展而來的[3]。自“證素”這一概念被明確提出后，證素和證素辨證理論逐漸被廣大醫家所接受，廣泛地應用于中醫各個領域的研究中，并從文獻研究、臨床研究及基礎研究等不同的角度對其進行了探討，以期進一步建立較為客觀化、規范化中醫辨證體系[4]。

賴海燕[5]認為腎為先天之本，主人體生長發育，主藏精，沖任二脈起于胞中，而胞又系于腎。若腎水不足，則天癸不充，失于溫煦氣化，沖任二脈失養，血海空虛，故經閉不行。所以病位證素分布中腎排第一位。女子的月經來潮，與肝氣疏泄也密切相關。肝氣郁結，疏泄失職，常致月經量少、后期，甚或痛經，經行不暢等，則有“女子以肝為先天”之說。肝為經血生成之源，女子月經來潮與沖脈充盛、肝血充足及肝氣暢達密切相關，沖脈起于胞中而通于肝。肝血充足、肝氣暢達則肝血流注沖脈，沖脈血海充盛則月經按時來潮，故說肝血為經血之源。若肝血不足，常致月經量少，甚或閉經。所以病位證素分布中肝排第二位。脾胃健運，是月經產生的基本條件。脾胃為后天之本，可滋養先天，為氣血生化之源，脾胃虛弱，則氣血化源不足，血海就不能充盈，所以脾胃為繼發性閉經的病位證素。《女科經論》曰:“婦人百病,皆自心生……經閉不通之證,先因心事不足,心氣虧損。”故心亦為繼發性閉經的病位證素。李光榮[6]婦女有多虛、多瘀、多郁的特點，則脾虛血虧、肝郁脾虛、肝郁腎虛等均可致虛而使閉經。

通過本次研究結果來看，繼發性閉經的病位證素主要表現在腎、肝、脾、心、胃，其發生的頻率由大到小依次為腎＞肝＞脾＞心＞胃，其中腎所占比例最大，這與傳統病因病機認知是一致的。

3.2 病性證素的分析

《馮氏錦囊秘錄》說：“婦人閉經不行者，有因脾胃久虛，形體羸弱，氣血俱衰，以致經水斷絕者。有因軀肥脂滿，痰多占住血海地位，閉塞不行者。或因勞心過度，心火上行，不得下通胞脈，是以月事不來者。有因食與濕痰，填塞太陰，經閉作痛者。或因中消胃熱，善饑漸瘦，津液不生，血海枯竭，名曰血枯經絕者。有因或挾寒或挾熱，而污血凝滯不行者。有因冷客胞門，血寒凝泣而不下者。”由此可見，若脾胃虛弱、心火、胃熱、氣血虧虛、血瘀氣滯、寒濕凝滯、肝郁、痰濕阻滯，均可致經血不得下行，遂致月經停閉。

《諸病源候論》有載：“婦人月水不通者，由勞損血氣，致令體虛，風冷邪氣客于胞內......致胞絡內絕，血氣不通也”。張景岳“凡婦女病損至旬月半載之后，則未有不閉經者，正因陰竭所以血枯”。張路玉說：“夫溝渠壅塞，則水道不通，血脈阻滯，則經癸閉絕。”傳統醫學認為閉經有虛實之分，實者多為實邪阻隔，脈道不通，經血不得下行；虛者多為陰血不足，甚至枯竭，血海空虛，無血可下。《丹溪心法》認為 “經不行者,非無血化,為痰礙而不化也”,“痰”邪在閉經發病中至關重要[7]。古今醫家對閉經論述者,大概一致。由此可見，若寒凝氣滯、腎虛、陰虛血枯、痰邪阻滯，均可致經血不能下行，遂致月經停閉。

通過對繼發性閉經的病性要素的研究，我們發現臨床中常見的病性要素主要有血瘀、氣滯 (郁)、濕、痰濕,占全部病性證素的大部分。楊宗孟教授[8]認為繼發性閉經不離瘀、郁 虛、,三者可互為因果，多在氣血不足基礎上化生瘀阻、濕熱、寒濕等，故本病臨床多表現為虛實夾雜之證。所謂實者，痰濕凝滯，氣滯血瘀，脈道不通，經血不得下行；虛者，血海空虛，氣血兩虧，無血可下。

3.3 證素組合規律的分析

通過文獻總結研究，對證候發生頻次統計發現，繼發性閉經的病位證素只有5個，病性證素也僅有11個。通過對病位證素與病性證素組合關系的深入分析,我們可以明確看到，繼發性閉經的中醫證素的組合形式有3種,主要集中在兩證素及三證素組合；兩證素中氣滯血瘀、肝腎不足為主,三證素中以肝腎陰虛、肝郁和氣血虧虛為主。所以，通過以上研究，我們可以總結：從證素研究入手對繼發性閉經進行辨證論治，具有執簡駑繁、提綱挈領的作用，利于臨床的推廣應用。

綜上所述可見，閉經的致病因素機理繁雜，但匯集眾醫家之經驗，統計歸納，研究繼發性閉經中醫證素分布及組合規律，不僅對繼發性閉經的中醫辨證的規范化、標準化具有理論和實踐意義，并且對臨床醫師辨證施治具有很好的指導作用。