微創脊柱內鏡治療胸椎黃韌帶骨化癥的療效評價及相關性研究

王朝暉，崔為良，薛經來，顏劍文，林毓涵，廖 忠

(福建省福州市第二醫院脊柱外科、廈門大學附屬福州第二醫院脊柱外科，福建 福州 350000)

胸椎黃韌帶骨化癥臨床表現多樣，可出現上運動神經元損害，也可有下運動神經元損害，單診斷上易被誤診、漏診，一旦診斷明確，及早手術徹底解除壓迫[1]。傳統手術方法眾多，如單純椎板切除、椎板擴大減壓、揭蓋式后壁切除、薄化法切除、漂浮減壓等，減壓過程通常需經過脊髓受壓最重部位，造成潛在加劇脊髓神經損傷可能。因此，如何堅持非占位性操作，如何使手術過程基本不碰及脊髓，避免高風險操作隱藏的災難性后果，是醫務人員一直所探求的。隨著脊柱內鏡技術的發展，微創手術深入人心，充分運用現代微創技術治療高風險、高難度手術因而孕育而生。基于我科微創脊柱內鏡技術的發展，設計了微創脊柱內鏡治療胸椎黃韌帶骨化癥的手術方式。筆者于2012年1月～2019年3月，收集接受微創脊柱內鏡手術治療并獲得隨訪的10例、接受采用開放性手術摘除黃韌帶治療并獲得隨訪的20例患者資料，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：微創脊柱內鏡手術組，男5例，女5例，年齡45～73歲，平均(61.9±9.46)歲，其中T10/T11節段6例，T11/T12節段3例，T5/T6節段1例。開放性手術摘除黃韌帶組，男13例，女7例，年齡36～84歲，平均(60.05±11.33)歲，其中單節段11例，雙節段8例，三節段1例。包括T3/T4節段1例，T10/T11節段4例，T11/T12節段6例，T9/T10、T10/T11節段3例，T2/T3、T11/T12節段1例，T10/T11、T11/T12節段1例，T9/10、T11/T12節段1例，T6/T7、T9/T10節段1例，T8/T9、T12/L1節段1例，T10/T11、T11/T12、T12/L1節段1例。微創脊柱內鏡手術組無括約肌功能障礙病例，開放性手術摘除黃韌帶組括約肌功能障礙1例。用改良JOA下肢運動功能評分標準評價下肢運動功能，微創脊柱內鏡手術組術前評分為(1.40±0.52)分；開放性手術摘除黃韌帶組術前評分為(1.40±0.50)分，開放性手術摘除黃韌帶組JOA括約肌功能評分標準評價括約肌功能，術前評分為1分。 納入標準：①CT證實存在黃韌帶骨化；②MRI檢查證實存在脊髓受壓；③患者存在明顯神經壓迫癥狀；④均采用經椎間孔整塊切除術治療胸椎黃韌帶骨化癥。

排除標準：①合并結核、腫瘤者；②脊柱結核、感染、腫瘤等患者；③不配合，無法耐受局部麻醉手術患者；④精神病患者；⑤其他如嚴重心腦血管疾病、出血疾病等。

1.2影像學檢查：所有病例均行術前X線、MRI、三維CT重建檢查(見圖1)，用NASCIS和IMSOP推薦脊髓神經損傷定位標準結合影像學特征，確認責任節段與減壓范圍。1例合并頸椎病，1例合并腰椎滑脫。

1.3手術方法：(所有手術由同一主刀醫生完成)微創脊柱內鏡手術組：(以T10/T11節段為例)清醒俯臥位，透視正位定位T10/T11水平。消毒鋪巾后，以在右胸水平T10/T11距棘突水平距離約5 cm處局部麻醉，以18號穿刺針逐層局部麻醉，C臂透視見針頭位于T10椎板后側平骨化黃韌帶水平，置入導絲，尖刀切開1 cm，逐層擴張通道，給予軟組織擴張至7.5 mm，更換環鋸，透視見環鋸正位位于T10椎板后側平骨化黃韌帶水平(見圖2左)，小心去除骨質后，取下骨質(見圖5左)，置入工作套管，進入椎管，透視見棘突中央，側位見通道突破椎板達椎管內(見圖2右)。調試鏡下操作，顯露骨化黃韌帶組織，槍鉗擴大通道(見圖3左)，游離骨化組織，整塊摘除。同法調整鏡下視野，槍鉗或鏡下磨鉆擴大視野(見圖3右)，同法摘除骨化黃韌帶組織(見圖5右)，射頻止血。鏡下見椎管內無壓迫，囑患者咳嗽，見硬脊膜搏動良好，囑患者活動雙下肢，見雙下肢活動明顯改善，雙下肢感覺較術前自覺明顯改善，清點無誤后拔除內鏡及通道，無引流，縫合一針。開放性手術摘除黃韌帶組：取全身麻醉俯臥位，消毒后，向兩側盡量分離椎旁肌和橫突間肌，充分暴露橫突的近端和椎間孔外側，將橫突根部近端與上關節突相鄰的皮質切除，充分顯露椎間孔外側上關節突的基底與椎弓根交界處；首先用咬骨鉗直接切除盤黃間隙上一椎的椎板下關節突，雙側骨化同時切除棘突，暴露上關節突的關節面，可確定上關節突的上端。用咬骨鉗或磨鉆自椎間孔由外向內沿上關節突基底與椎弓根交界處開槽，以利于下一步經椎間孔由外向內插入1 mm槍鉗切斷上關節突基底部,槍鉗應緊貼椎弓根上緣切斷與上關節突的連接。槍鉗進入前可用神經鉤在上關節突骨化的黃韌帶遠端與椎弓根近端間隙探查以確認大小和方向。自此上關節突及其下方腹側的骨化黃韌帶已完全失去骨性依托,形成游離骨塊,即可用大的髓核鉗夾持掀起,同時神經剝離子分離其深面與硬膜間的粘連,即可整塊切除。當骨化嚴重時骨化組織常與硬膜粘連,不能立即提起,以防凹陷的硬膜囊再灌注損傷,而且常伴有硬膜外靜脈叢出血,此時應先雙極電凝止血并分離。有時合并硬膜骨化,必要時一并切除,減壓有效的標志是硬膜壓迫性凹陷在去除椎板后變得充盈飽滿并有明顯搏動,用神經剝離子經雙側椎板下分別向頭尾兩側探查無阻擋。術中止血徹底,硬膜囊缺損較大無法縫合者用脊柱膜或深筋膜予以修復,局部生物蛋白膠防止粘連,必要時椎弓根內固定,對側椎板植骨,放置引流逐層閉合。術后合并腦脊液患者體位制動,可俯臥位,引流袋引流,待引流量24 h <50 ml拔除引流管,局部加壓。

1.4療效判定：手術前后采用改良日本骨科協會JOA評分[1]評價下肢運動功能。運動功能恢復率=(術后評分-術前評分)/(4-術前評分)×100%，恢復率≥75%為優，50%≤恢復率<75%為良，25%≤恢復率<50%為可，恢復率<25%為差。用JOA括約肌功能評分[2]評價膀胱功能，0分：尿閉或尿失禁；1分：排尿不盡感，排尿費力，排尿時間延長、尿痛；2分：排尿延遲、尿頻；3分：正常。

1.5統計學分析：應用SPSS 18.0統計學軟件進行統計學分析，采用配對t檢驗對術前、術后JOA評分進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有病例均順利完成手術，微創脊柱內鏡手術組術后均立刻下地行走，平均手術時間(172.50±56.78)min，術中出血量(9.50±1.58)ml，切口長度1 cm，費用(16 384±4 580.8)元，術后住院日(2.30±1.16)d。開放性手術摘除黃韌帶組平均手術時間(207.00±94.07)min，術中出血量(292.5±221.40)ml，切口長度(16.00±6.70)cm，費用(60 482.88±27 031.26)元，術后住院日(10.60±7.23)d。微創脊柱內鏡手術組均為單節段患者，其中T10/T11節段6例，T11/T12節段3例，T5/T6節段1例。開放性手術摘除黃韌帶組單節段11例(其中T3/T4節段1例，T10/T11節段4例，T11/T12節段6例)，雙節段8例(其中T9/T10、T10/T11節段3例，T2/T3、T11/T12節段1例，T10/T11、T11/T12節段1例，T9/10、T11/T12節段1例，T6/T7、T9/T10節段1例，T8/T9、T12/L1節段1例)，三節段1例(T10/T11、T11/T12、T12/L1)。微創脊柱內鏡手術組術后均有下肢癥狀明顯改善，開放性手術摘除黃韌帶組13例在1周內改善,20例在術后3個月復查時均較術前改善,術后腦脊液患者1例,予以俯臥引流均愈合良好,無并發癥等。微創脊柱內鏡手術組中無括約肌功能障礙者。開放性手術摘除黃韌帶組1例括約肌功能障礙者，在術后2周內無明顯改善，但在術后3個月復查時較術前改善(見圖4)。所有病例隨訪13個月～7年，平均3.7年。微創脊柱內鏡手術組術后即刻、術后3個月、術后1年及末次隨訪JOA下肢運動功能評分分別為(3.00±0.47)分、(3.40±0.52)分、(3.50±0.53)分、(3.70±0.48)分,與術前(1.40±0.52)分比較,差異有統計學意義(P<0.01)。開放性手術摘除黃韌帶組術后即刻、術后3個月、術后1年及末次隨訪JOA下肢運動功能評分分別為(2.45±0.51)分、(2.90±0.45)分、(3.10±0.55)分、(3.20±0.52)分,與術前(1.40±0.50)分比較,差異有統計學意義(P<0.01)。

開放性手術摘除黃韌帶組1例患者在術后3個月、術后1年及末次隨訪JOA括約肌功能評分分別為2分、3分、3分,術前1分。微創脊柱內鏡手術組恢復率平均91.7%，術后療效:優7例,良2例,可1例,優良率90.0%。開放性手術摘除黃韌帶組恢復率平均88.5%，術后療效:優12例,良5例,可3例,優良率85.0%，術后3個月,括約肌功能障礙明顯改善。

微創脊柱內鏡組與開放性手術摘除黃韌帶患者在手術時間、切口長度、手術出血量、手術費用及術后住院日比較，差異有統計學意義(P<0.01)，認為微創脊柱內鏡組手術時間短、切口長度小、手術出血量少、手術費用低、術后住院日短。

3 討論

3.1胸椎黃韌帶骨化發病特點：黃韌帶骨化最早由Polgar于1920年進行描述。遺傳易感性、機械應力、內分泌及微量元素異常、BMP等密切相關分子都可能共同作用[3]，誘發胸椎黃韌帶骨化，先天性獲得如遺傳骨代謝異常、椎弓根短縮、椎管發育不良等，后天性獲得如氟骨癥、慢性創傷炎性反應、局部力學等。

胸椎黃韌帶骨化癥臨床上可出現以脊髓損害為主的上運動神經元損害表現和以脊髓圓錐和馬尾神經損害為主的下運動神經元損害表現。出現感覺障礙平面不確定、肌力改變不對稱或病理征陰性，易被誤診、漏診。在鑒別上除需與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥相鑒別，還應注意與脊髓靜脈高壓綜合征(VHM)、椎管骨質增生、椎管內外生骨疣等相鑒別。

3.2胸椎黃韌帶骨化癥影像學特點與評價：近年來，影像學檢查在診斷胸椎黃韌帶骨化癥上發揮著舉足輕重的作用。X線主要在側位片可見椎間孔處顯示高密度影，CT可見椎板腹側高密度影，硬膜囊受壓，關節退變等[4]，MR多數可見T1及T2矢狀圖像上，呈三角形或半圓形低信號影突向椎管，硬膜外脂肪移位，脊髓受壓，甚至出現T2脊髓高信號，提示脊髓水腫、損傷等，該信號在一定程度上有助于判斷預后。

X線檢查對于細小胸椎黃韌帶骨化不敏感，MR對于夾雜細小骨化的正常黃韌帶和正常黃韌帶都表現低信號，普通CT敏感性高，但易漏掃，且無法判斷脊髓受壓程度。筆者認為普通X線可作為初步判斷骨質情況，基本排除感染或占位性骨質破壞病變，作為常規篩查。CT三維重建可清楚顯示骨化組織形態、位置、毗鄰關系，對手術方案有一定的指導意義。MR能較大范圍顯示多節段，甚至跳躍病灶，能顯示脊髓受壓程度，利于判斷預后，但區分單純肥厚或骨化，較CT有不足之處。因此，影像檢查中，MRI結合CT檢查(最好三維CT，至少二維矢狀CT)是確診胸椎黃韌帶骨化癥的最佳選擇。

3.3脊柱內鏡治療胸椎黃韌帶骨化特殊解剖學特點：胸椎黃韌帶骨化位于相鄰兩椎弓之間，上方起自上位椎弓板下緣和前面，向下止于下位椎弓板上緣及前面，也就是相當于上下關節突的腹側，所以在開放性手術切除上位椎下關節突后，緊貼著上關節突基底腹側與椎弓根上緣交界處進入，在骨化黃韌帶遠端邊緣結束區切斷，即可整塊切除骨化組織。微創脊柱內鏡在椎板上開一圓形小洞，即黃韌帶所在位置，因此靶向穿刺后即可完整取下骨化黃韌帶組織，不需要術中過多轉動工作套管，避免脊髓損傷及神經牽扯。

3.4微創脊柱內鏡切除骨化黃韌帶手術特點與優勢：胸椎黃韌帶骨化癥是后方致壓物的壓迫[5]，因此后方減壓直接有效。以往手術常用磨鉆在關節囊上操作，相當于脊髓后上方操作，易傷及脊髓；其次由于減壓范圍有限，難于完全游離骨化黃韌帶，周圍粘連易形成二次損傷；再者骨化常合并椎板骨質硬化增生可能，切除部分椎板或器械易直接損傷脊髓，當然減壓范圍有限，骨化塊常超過關節突1/2，如此減壓效果固然有限。

近年來，也有在局部麻醉下或神經脊髓監護下行減壓手術治療，其出發點在于希望有效及時發現與監測脊髓神經功能[6]。胸椎黃韌帶骨化癥以減壓為主，損傷常為脊髓缺血再灌注損傷、手術粗暴或造成瞬間意外，局部麻醉或術中喚醒并不有效減少脊髓損傷可能。隨著近年來脊柱內鏡技術的飛速發展，本術式運用微創脊柱內鏡[7]，局部麻醉清醒相當于最高級的脊髓監測，堅持非占位性操作，游離可視下整塊切除，對脊髓干擾降至極低，最大程度避免脊髓損傷。

脊柱內鏡采用局部麻醉手術，整個手術過程保持患者清醒狀態，有利于對脊髓神經的及時、有效、真實的評估，這點在全身麻醉手術中無法做到。另外保持清醒狀態，有利于及時醫患溝通與交流，避免術中對脊髓神經誤傷的可能。經過脊柱內鏡系統訓練，只要把握好穿刺角度、深度、環鋸骨塊的落空手感，可以完全掌握手術節奏，從而能夠從容順利地完成手術。術中遇到骨塊殘留或者遮擋，均可使用槍鉗或鏡下磨鉆去除，在操作過程中時刻手眼一致，避免過深操作，刺激脊髓或誤傷。微創脊柱內鏡與傳統開放手術相比，其出血少，創傷小，不破壞肌肉附著，不破壞關節突，保留了脊柱的穩定性，皮膚切口1 cm，手術時間短，術后住院日少，術后可立刻下地行走，費用低廉，大大減輕了患者的經濟負擔，手術后生活質量明顯提高。微創脊柱內鏡固然優點眾多，但亦需要平時大量內鏡手術的積累，千萬戒驕戒躁，必須熟悉掌握內鏡技術與鏡下結構辨認，訓練手眼一致、協調，這樣才能避開誤傷與損傷，真正發揮微創內鏡的技術優勢[8-9]。

本研究中微創內鏡手術無論在手術時間、切口長度、手術出血量、手術費用及術后住院日上，均與開放性手術有差異，患者在局部麻醉清醒下手術，實現自我監護，手術切口小，僅縫合一針，手術解除壓迫效果明顯，手術后即可自由下地行走，術后住院日縮短，整個住院費用大大降低，節約了醫保資金，具有極大的社會效益與經濟效益。

3.5微創脊柱內鏡術式是否需要內固定：胸椎黃韌帶骨化癥減壓后是否需內固定目前存在爭議，有椎板切除過多、小關節突切除造成胸椎不穩而術后加重的報道[10]，力學因素本身就是黃韌帶骨化因素之一。因胸椎存在胸肋結構，故也有無須內固定的報道。按Dannis三柱理論，后柱結構破壞，存在潛在不穩，有繼發后突，加重脊髓癥狀等可能。有學者認為手術范圍2個節段以上建議行椎弓根內固定，預防脊柱不穩或畸形；2個節段依情況考慮，1個節段無須內固定。筆者認為開放性摘除骨化黃韌帶單節段上中胸椎減壓是穩定的，暫不需固定，下胸椎、胸腰段長節段減壓，特別T10以下節段減壓后，原則上用后路椎弓根釘內固定并行后外側植骨融合，總之，固定與否，固定部位與手術方式、節段密切相關。筆者運用脊柱內鏡治療胸椎黃韌帶骨化，切口僅1 cm，從椎板開小窗進入，直接可視下整塊摘除骨化組織，不影響脊柱穩定性(見圖4)，故無需使用內固定材料，極大節約患者的經濟負擔。

3.6微創脊柱內鏡術中注意事項：減壓過程中首先透視確認病變節段，充分暴露毗鄰結構，若無法識別鏡下組織，可嘗試性找尋有空隙組織，探查組織類型，凡是條索狀或紅色覆蓋組織，一般均是重要組織，切勿誤傷。再次，術中注意止血，注意使用槍鉗或射頻時不能插入太深，最好在槍鉗和射頻上做標記增厚，限制誤入太深，傷及脊髓，導致腦脊液漏等[11-12]。第三，鏡下操作轉動工作套管務必小心，切勿直接壓迫脊髓[13]，需分清脊髓硬脊膜位置，頭尾上下周圍結構組織關系，做到心中有數，切記心急氣躁，應穩打穩扎，一步一步操作，若術者誤傷脊髓，產生后果極其嚴重。

綜上所述，微創脊柱內鏡治療胸椎黃韌帶骨化癥手術方法安全、可靠、有效，其最大特點在于局部麻醉清醒操作，堅持非占位性操作，可視下整塊游離切除，最大限度避免對脊髓的干擾與損傷，創傷小，恢復快，術中出血少，費用低廉，其長期療效有待進一步觀察。