MDT模式下神經外科CRE院內感染管理探討

喬繼紅，曾 濤，李賢文，秦 穎，姚 惠，陳 浮

(揚州大學臨床醫學院醫院感染管理科， 江蘇 揚州 225001)

近年來，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRE)已越來越被重視，CRE檢出率呈逐年上升的趨勢，其病死率高達47%[1]。我國也已出現CRKP暴發流行事件報道[2]。如何減少CRE的發生和控制院內傳播，是醫療機構面臨的巨大挑戰，也是醫院感染管理的難點。研究發現，CRE菌株在醫院中重癥監護室和神經外科較為集中[3]，監測2017年我院神經外科病區、神經外科ICU(NICU)(以下統稱神經外科)CRE檢出率及院內感染率較2016年同期有明顯上升趨勢。多學科團隊協作(MDT) 是近年來國際上提出的一種重要的醫學模式，已廣泛應用于腫瘤的治療[4]，但在CRE防控管理中的研究較少。我院自2018年1月開始對神經外科CRE感染防控采取MDT管理模式，通過一系列措施，CRE的發生和醫院內傳播得到有效的控制，為醫院制定CRE及其他多重耐藥菌防控管理模式提供數據支持和新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年～2018年神經外科微生物檢查CRE陽性病例。CRE菌株分離自住院患者送檢的痰液、血液、尿液、切口分泌物等標本。

1.2方法

1.2.1成立CRE防控MDT團隊:醫院感染管理科牽頭組建CRE防控MDT團隊，由分管院長為組長，該團隊成員有醫療質量管理處、護理部、醫院感染管理科、后勤保障部、營養科、華南物管中心、臨床檢驗中心、藥學部、神經外科、NICU等部門科室參與，其中醫療質量管理處、護理部、醫院感染管理科、后勤保障部、營養科、華南物管中心分別由相應處室的主任參與；臨床檢驗中心由科主任和微生物室老師參與；藥學部由負責神經外科臨床藥師參與；神經外科由科主任及護士長參與。

1.2.2制定MDT成員部門運行模式

1.2.2.1醫院感染管理科：每天通過多重耐藥菌危急值上報流程及杏林醫院感染監控系統動態監測全院CRE檢出、感染情況，發現異動及時干預；每月對神經外科進行環境物表微生物監測；每季度組織學習考核CRE防控知識；每月對醫護人員、工勤人員的手衛生、侵入性操作、接觸隔離等措施落實的督查。每季度召開MDT小組會議，反饋CRE檢出、感染及防控措施落實情況，提出改進意見。

1.2.2.2醫療質量管理處：每月督查分析每一例CRE感染患者的抗生素使用情況，及時發現問題與臨床科室溝通整改，典型案例牽頭院感科、藥學部共同分析到科室進行反饋；督查醫生、實習生、研究生及規培生手衛生及各項侵入性操作是否符合規范要求。在MDT小組會議上，反饋督查情況，提出改進意見。

1.2.2.3護理部：督查指導環境物表消毒及隔離措施落實情況，督查護理人員手衛生及各項侵入性操作是否符合規范要求。

1.2.2.4神經外科：主動監測CRE病例，及時進行微生物送檢，合理使用抗生素，嚴格執行手衛生及各項侵入性操作；嚴格執行消毒隔離措施；加強患者的基礎護理、營養支持等；加強對科室重點人群如工勤人員、實習生、研究生、規培生、輪轉人員等培訓考核。MDT會議上提出需要解決的問題。

1.2.2.5臨床檢驗中心：每日及時將細菌耐藥性監測結果通過危急值平臺上報至各臨床科室單元及院感科；每季度MDT會議反饋全院及重點科室多重耐藥菌檢出情況及抗菌藥物敏感性、耐藥模式和感染趨勢。

1.2.2.6藥學部：指定臨床藥師對神經外科進行抗生素使用培訓指導；每月對臨床預防性、治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類進行分析，根據細菌耐藥率與抗菌藥物使用量、使用強度調整抗菌藥物的種類。每季度MDT會議反饋。

1.2.2.7后勤保障部及華南物管中心：每月督查保潔員、護工等人員環境清潔消毒質量、手衛生、醫療廢物規范收集等措施的落實，每季度MDT會議反饋檢查考核結果。

1.2.3感染診斷標準:感染診斷標準參考2011年衛生部《醫院感染診斷標準( 試行) 》。

1.2.4統計學方法：采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。卡方檢驗比較2017年、2018年神經外科CRE檢出率、院內感染率、多重耐藥菌感染患者防控措施落實率、消毒滅菌效果及環境衛生學監測合格率、碳青霉烯類抗生素及酶抑制劑復合制劑使用量，檢驗MDT在神經外科CRE感染防控中的作用。

2 結果

2.12018年神經外科CRE檢出率及院內感染率較2017年均下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2018年神經外科CRE檢出率及院內感染率與2017年相比

年度腸桿菌科檢出總株數CRE檢出情況檢出株數檢出率(%)CRE院內感染情況檢出株數檢出率(%)2017年1 03932631.38340.942018年77415119.5160.16χ2值32.2220.75P值<0.001<0.001

2.22018年神經外科碳青霉烯類抗菌藥物、酶抑制劑復合制劑使用量較2017年下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2017年與2018年碳青霉烯類抗菌藥物使用量比較

年度抗菌藥物使用量(ddds)碳青霉烯類使用量(ddds)χ2值P值2017年8318614102.31<0.0012018年9284361

表3 2017年與2018年酶抑制劑復合制劑使用量比較

年度抗菌藥物使用量(ddds)酶抑制劑復合制劑使用量(ddds)χ2值P值20178 3183107875.25<0.00120189 2841628

2.32018年神經外科消毒滅菌效果及環境衛生學監測合格率與2017年比較：物體表面檢測合格率差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2017年消毒滅菌效果及環境衛生學監測合格率與2018年比較

監測內容2017年(%)2018年(%)χ2值P值物體表面81.7(76/93)95.8(115/120) 11.267 0.001清潔后手83.3(20/24)87.5(28/32)0.1940.659消毒后物品88.9(16/18)100(25/25)2.9130.088醫務人員鼻腔88.9(8/9)100(12/12)1.40.237使用中消毒液100(9/9)100(16/16)滅菌后物品100(10/10)100(7/7)

2.42018年神經外科多重耐藥菌患者相關防控措施落實率較2017年有明顯提升，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 神經外科多重耐藥菌感染患者防控措施落實率比較

防控措施2017年落實率(%)2018年落實率(%)χ2值P值隔離醫囑88.2(75/85)97.9(94/96)6.8260.009單間或床旁隔離85.9(73/85)94.8(91/96)4.2050.04隔離衣45.9(39/85)93.8(90/96)53.735<0.001手衛生71.8(61/85)89.6(86/96)9.3830.002醫療器械專人專用88.2(75/85)96.9(93/96)5.0480.025轉科提醒68.2(58/85)96.9(93/96)26.743<0.001生活垃圾按醫療垃圾處置96.5(82/85)100(96/96)3.4450.063

3 討論

耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRE)在神經外科發生院內感染的因素較多，抗菌藥物的不合理使用、細菌的橫向基因遷移、防控措施落實不到位、尤其是患者在NICU和普通神經外科病房的頻繁更換 、侵襲性診療操作以及嚴重的基礎疾病等是導致CRE感染傳播或定植的危險因素[5-6]。WHO的CRE防控策略專家建議提出：抗菌藥物管理委員會建議監察多式聯運策略的執行情況，并將結果反饋給醫護人員和決策者。為此，筆者將MDT理念應用到神經外科CRE防控工作中，通過一段時間運行，成效顯著。從表1可以看出2018年CRE的檢出率及感染率均低于2017年，差異有統計學意義(P<0.001)。筆者認為，MDT能有效地利用和組合醫療及管理資源，最大程度地發揮各部門、各學科職能，相互溝通，在抗菌藥物使用、微生物送檢、防控措施落實的理念上行動上達成共識，可切實減少CRE院內感染的發生與傳播。

國衛辦醫發[2018]9號文件指出: 碳青霉烯類等特殊使用級抗菌藥物、含酶抑制劑復合制劑的廣泛使用與CRE 的檢出呈正相關[7]，加強碳青霉烯類等特殊級抗菌藥物的管理，對遏制CRE超級細菌的產生有重要意義[8-10]。筆者在MDT運行過程中，臨床藥師對2017年神經外科CRE感染病例抗菌藥物使用情況進行了分析，發現CRE感染病例大多使用了哌拉西林舒巴坦/他唑巴坦等酶抑制劑復合制劑、亞胺培南/比阿培南等碳青霉烯類抗菌藥物，且時間使用較長，MDT及時組織召開會議，提出抗菌藥物使用存在問題和改進意見。通過典型案例的點評，更好地使臨床醫生對于抗菌藥物合理使用達到知信行目的。從表2、3可以看出2018年神經外科含酶抑制劑復合制劑、碳青霉烯類抗菌藥物的使用量低于2017年，差異有統計學意義(P<0.001)，很好地將CRE從源頭上進行了控制。

醫院感染管理科、醫務部、護理部等根據WHO的CRE防控策略專家建議、病區感染管理規范、重癥監護室管理規范等內容，組織醫護人員、各醫技科室、工勤人員、實習生、研究生、規培生等重點人群進行CRE防控知識的培訓考核，組織MDT成員每季度聯合檢查多重耐藥菌防控措施落實情況，及時進行通報反饋。表4顯示實行MDT管理模式后我院環境衛生學監測物體表面清潔效果要明顯好于2017年。由表5可見多重耐藥菌相關防控措施落實率高于2017年，且有顯著性差異(P<0.05)，說明CRE的感染與醫務人員的專業能力、制度規范執行等有關。

CRE感染的嚴峻形勢讓醫務人員意識到多重耐藥菌防控工作勢在必行。MDT在防控神經外科CRE醫院感染模式的應用中，很好把控了CRE源頭的產生和傳播途徑切斷，切實提高了CRE防控管理的效能，提高了臨床醫護人員主動感控的意識，同時加強了各部門、學科的合作和交叉互動，是CRE等多重耐藥菌防控管理的發展方向，值得進一步協作、探討、推廣。