基于臨床路徑檢查的輔助用藥干預管理成效分析

王 萍 袁 芳 王吉領(lǐng) 朱佳鈺 董志雨（蕭縣人民醫(yī)院蕭縣235200）

輔助用藥（Adjuvant drugs）指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加療效的藥物；或在疾病常規(guī)治療基礎(chǔ)上，有助于疾病或功能紊亂的預防和治療的藥物[1]。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施，國家醫(yī)療保障制度基本實現(xiàn)全覆蓋，各級公立醫(yī)院在醫(yī)療總費用上出現(xiàn)了快速增加現(xiàn)象。為有效控制這一不合理現(xiàn)象，切實減輕國民的醫(yī)藥費負擔，國家衛(wèi)健委聯(lián)合多個部門在2015年10月發(fā)布了《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》?！兑庖姟访鞔_提出要建立跟蹤監(jiān)控制度，跟蹤監(jiān)控的范圍包括輔助用藥、超常使用的藥品、重點監(jiān)控的藥品等，建立健全以基本藥物為重點的臨床用藥綜合評價體系[2]。本文根據(jù)蕭縣人民醫(yī)院輔助用藥在干預前后的使用情況采集數(shù)據(jù)并進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），收集臨床科室2017年三季度（干預前）、2018年三季度（干預后）各150份出院患者病歷信息，包括病例診斷、藥品名稱、用法用量、藥品金額等輔助用藥的數(shù)據(jù)。

1.2 方法：根據(jù)安徽省公立醫(yī)院臨床路徑檢查要求，以輔助用藥目錄為參考，梳理出本院使用的各種輔助用藥，并參考唐哲、西娜[3]的輔助用藥分類方法，分為心腦血管類、營養(yǎng)神經(jīng)類、免疫增強類、抗腫瘤輔助藥、新型糖類輸液及維生素類、改善代謝類及其他輔助用藥，具體見表1。采用回顧性調(diào)查法，應用Microsoft Excel 2007軟件對輔助用藥數(shù)據(jù)，包括病例診斷、藥品名稱、用法用量、藥品金額等信息進行統(tǒng)計。

表1 我院輔助用藥目錄

2 結(jié)果與分析

2.1 干預前后我院輔助用藥不合理類別的比較：不合理醫(yī)囑存在的問題主要為：輔藥金額占比偏高、溶媒選擇不合理或用量不足、不合理處較多、藥劑量偏大、無適應癥用藥等，干預后均得到顯著改善，常見的輔助用藥使用比例過高的情況較干預前降低50.75%。輔助用藥醫(yī)囑的合理率從干預前的28.67%上升至74.67%。見表2。

表2 干預前后我院輔助用藥不合理類別比較

2.2 干預前后我院輔助用藥ADR情況比較：2017年三季度，在全院上報的數(shù)據(jù)統(tǒng)計中出現(xiàn)的藥品不良反應中，輔助用藥27例，活血化瘀藥4個品種14例，腦循環(huán)及促智藥1個品種2例，營養(yǎng)及電解質(zhì)制劑1個品種1例，改善代謝藥4個品種5例，其他類有2個品種共5例。2018年三季度，統(tǒng)計的藥品不良反應中，輔助用藥11例，活血化瘀藥有2個品種2例，腦循環(huán)及促智藥1個品種3例，其他類3個品種6例。2018年三季度輔助用藥藥品不良反應的發(fā)生率較2017年三季度明顯降低，降幅達59.26%。具體上報輔助藥物和例數(shù)見表3。

表3 2017年三季度、2018年三季度輔助用藥ADR情況

2.3 我院輔助用藥在干預前后使用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計：我院輔助用藥使用金額在干預后均有不同程度下降，2018年8月下降幅度較大，由干預前507078.22元下降至376318.53元，較干預前下降25.79%；2018年三季度輔助用藥消耗金額較2017年三季度下降19.92%。干預前后我院輔助用藥的使用情況見表4。

表4 2017年三季度、2018年三季度我院輔助用藥使用變化情況

3 討論

3.1 輔助用藥的干預措施：建立起由臨床經(jīng)驗豐富，用藥知識全面的臨床藥師、臨床醫(yī)師及行政管理人員[4]組成的合理用藥評價與管理組，每季度對我院輔助用藥隨機抽取150份進行專項點評，點評包括歸檔病歷和門急診處方等。以藥品說明書和臨床用藥指南作為點評的通用標準，對在點評中發(fā)現(xiàn)的各種問題統(tǒng)計數(shù)據(jù)并匯總、向醫(yī)務部門報送，并對處方醫(yī)師和科主任進行溝通，溝通方式包括電話、微信、面對面等。臨床藥師在藥學查房過程中會對輔助用藥存在的不合理使用情況予以干預。

藥劑科每月月初對醫(yī)院輔助用藥消耗及用藥結(jié)構(gòu)進行統(tǒng)計分析，根據(jù)上月消耗情況及現(xiàn)有庫存量制定采購計劃，以便采取有效的管理措施。輔助用藥的管理不僅要靠合理用藥評價與管理組的干預和點評，也要靠醫(yī)務部門的行政干預。醫(yī)務股對季度內(nèi)三次及以上開具不合理處方（醫(yī)囑）且無正當理由的醫(yī)師進行約談。3.2成效分析：臨床路徑專項點評發(fā)現(xiàn)，部分輔助用藥金額占比頗高，例如銀杏葉提取物、注射用血栓通輔藥占比66.71%；給予紅花注射液、燈盞花素，輔藥金額占比偏高50.7%；注射用血栓通輔藥占比72.11%；銀杏達莫注射液和鹽酸川芎嗪輔藥占比87.18%；注射用長春西汀輔藥占比67.88%。均不符合臨床路徑檢查要求。通過制定目錄→采購管理→專項點評→反饋上報→約談→再點評，這一系列干預行動，我院輔助用藥各類不合理現(xiàn)象均得到顯著改善。如輔藥金額占比偏高、溶媒選擇不合理、不合理出現(xiàn)多處、給藥劑量偏大、偏小、無適應癥用藥等現(xiàn)象都得到較大的改善，常見的輔助用藥使用比例過高的情況較干預前降低50.75%，用法用量不適宜現(xiàn)象較干預前下降88.24%，輔助用藥醫(yī)囑的合理率從干預前的28.67%上升至74.67%。輔助用藥專項點評帶來的成效依托各部門的協(xié)調(diào)互助，既有信息部門進行數(shù)據(jù)支持、對用藥進行合理性評價，還有管理組成員的專業(yè)和經(jīng)驗，還有賴于醫(yī)務部門的管理力度。合理用藥評價與管理組將輔助用藥的點評意見及時反饋，醫(yī)務股對開具不合理醫(yī)囑的醫(yī)生進行約談等。

雖然就診量和藥品總消耗金額逐年增多，但輔助用藥消耗金額明顯減少，2018年8月輔助用藥消耗金額同比下降25.79%，2018年三季度輔助用藥消耗金額較2017年三季度下降19.92%。隨著輔助用藥的減少，2018年三季度藥品不良反應中輔助用藥的統(tǒng)計數(shù)同比大幅減少。2017年三季度發(fā)生ADR較多的輔助用藥有紅花注射液、血塞通注射液、注射用鹽酸川芎嗪；2018年三季度發(fā)生ADR較多的輔助用藥有曲克蘆丁氯化鈉注射液、銀杏達莫注射液。

3.3 存在不足：在輔助用藥專項點評的過程中我們發(fā)現(xiàn)了三個問題，希望今后能得到改進。一是我院現(xiàn)有HIS系統(tǒng)不能對不合理醫(yī)囑進行智能提醒和干預；二是部分醫(yī)生不能完全接受輔助用藥點評標準；三是部分內(nèi)科科室使用輔助用藥治療疾病較常見，且輔助藥品金額偏高，容易造成輔助用藥金額占比偏高。

4 結(jié)語

輔助用藥的管理是我院藥事管理工作面臨的新的難題，存在于我國98%的醫(yī)療機構(gòu)[5]。它需要合理用藥評價與管理組的干預和點評齊頭并進，也需要醫(yī)務部門干預的力度進一步加大，只有多部門聯(lián)合起來，互相配合，協(xié)同工作并建立起長效機制，才能從根本上解決住院費用高、降低藥品不良率以及全面提高醫(yī)療水平，確保用藥安全。通過此法我院在輔助用藥不合理的治理中，科學有法，使得輔助用藥醫(yī)囑合理率大幅提升、明顯降低了消耗金額。但在實際執(zhí)行中仍存在不足，因此，我院將嚴格執(zhí)行臨床路徑管理辦法，依照法規(guī)行規(guī)積極探索對藥品的合理使用，避免濫用療效不明確藥品，防止過度治療、增加就醫(yī)成本。