醫改背景下公立醫院全面預算管理探討

曾色葵 劉維

【摘要】? ?近年來，隨著我國醫改的不斷深入，公立醫院管理體制和運行機制都發生了深刻的變化。公立醫院作為醫療衛生服務最重要的提供者，如何充分利用寶貴的醫療資源為社會公眾提供更好的醫療健康保障和公共衛生服務，已成為公立醫院管理者面臨的主要問題。文章針對公立醫院實施全面預算管理存在的問題，以S醫院為例，探討了公立醫院如何實施全面預算管理。

【關鍵詞】? ?醫改背景;公立醫院;全面預算管理

【中圖分類號】? ?F234? ?【文獻標識碼】? ?A? ?【文章編號】? ?1002-5812（2020）11-0081-03

《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）中首次提到公立醫院全面預算管理，并將全面預算管理作為醫院運營管理的有效工具和手段。公立醫院全面預算管理是指所有員工參與到公立醫院日常經營管理活動中去，其實質是調動一線醫護人員、醫輔科室、醫技和其他行政部門一起參與到醫院的年度財務預算方案的編制工作，以確保預算方案中的所有業務數據指標內容能夠比較全面地覆蓋公立醫院的內部所有職能科室和業務科室日常經營活動。財務部門只有真正地了解業務，服務業務部門，并爭取業務部門的積極參與，才能真正實現業財一體化，實現預算編制中各項數據的科學性和嚴謹性。全面預算管理工作是公立醫院管理的核心出發點，如何建立起以全面預算管理為抓手，以資金管控為核心，以過程控制為重點的內控體系，是深化體制機制改革，為民眾提供更優質的醫療服務的重要內容。

一、目前公立醫院全面預算存在的主要問題

（一）公立醫院全面預算管理體系不完善

當前公立醫院預算體系建設還不夠完善，主要體現在以下幾個方面：（1）預算組織不完善。目前國內很多公立醫院沒有設置全面預算管理委員會或類似機構，大部分預算管理工作都是財務部門在做，其他職能部門不參與或很少參與，業務科室參與度更低，導致全面預算管理難以落實。（2）公立醫院全面預算管理流程設計不合理。許多公立醫院預算管理采用“自上而下”的信息傳遞方式，除財務部門以外的職能部門和一線業務部門參與度較低，各職能部門預算編制交叉嚴重，因為管理職責區分不清晰、歸口管理范圍劃分不準確，職能部門相互推諉現象嚴重，預算管理實施效果不明顯。（3）在預算編制方法上，公立醫院在編制年度預算時沒有充分考慮年度經營目標與醫院長遠發展戰略規劃的關系，最終導致預算編制缺乏系統性、連續性和導向性，沒有實現預算管理在醫療資源優化配置中的作用。（4）預算評價與考核體系不完善。公立醫院預算執行結果沒有指導醫院下一年經營管理目標的制定，也不與科室績效考核、評優直接掛鉤，最終導致職能科室和業務科室不重視預算管理工作。

（二）公立醫院領導層全面預算管理意識較差

新的醫改模式下，政府對公立醫院的投入模式由過去的以醫護人員人數為基數的差額撥款模式改為“以事定費”的政府購買服務的模式。部分醫院的管理層缺乏全面預算管理意識，重業務發展輕管理現象嚴重，沒有真正認識到全面預算管理的重要性和必要性，最終導致全面預算實施形式化，預算管理工作難以順利開展。

（三）公立醫院全面預算編制方法不合理

在全面預算編制工作中，財務部門參照上一年度人事科、設備科、總務科和科教科等部門有關經濟業務數據，然后根據預算年度的目標來完成醫院的預算編制工作。因此在全面預算編制過程中業務部門基本上很少參與，導致預算編制不準確，財務與業務嚴重脫節。另外，由于業務科室參與度不高，最終導致預算編制與預算執行結果不一致，預算執行率較低。

（四）公立醫院全面預算管理信息系統落后

目前大多數公立醫院業務規模較大，龐大的業務量產生了海量的數據。借助大數據可以實現預算業務數據的及時傳遞和預算執行結果的實時分析，如果存在無預算或者預算不足情況也會有預警功能。但是在實際工作中，公立醫院并沒有真正建立起預算信息系統，仍然采用手工編制預算的方法，耗費了大量人力和時間，預算準確性和嚴肅性得不到保障;部分醫院啟用了預算信息系統，但是因為各個部門只考慮自身需要，很少從全局角度考慮，不同系統之間的信息共享十分困難，無法實現公立醫院全面預算管理對醫院管理資金運營管控的目的。

二、完善公立醫院全面預算管理的實踐——以深圳市S醫院為例

深圳市S醫院是一家集醫療、科研、教學于一體的現代化綜合醫院，醫院定編病床1 000張，全院現有干部職工約2 600人，醫院年門、急診量達250萬人次，年出院量達4.6萬人次，年醫療業務收入達15億元左右。S醫院目前有臨床醫技科室26個，臨床輔助科室7個，社康中心13個。近年來，隨著S醫院規模越來越大，管理難度也隨之增加，S醫院為了適應新醫改工作，作為DRG試點醫院和全成本核算試點醫院，財務部門在醫院領導的支持下，在全面預算管理方面進行了改革和嘗試。

（一）建立健全全面預算管理體系

公立醫院全面預算管理體系是在整合醫院人、財、物、信息流等相關醫療資源基礎上，構建管理層級分明、責任目標清晰的預算管理體系。

1.S醫院成立了預算管理委員會，由院長擔任預算管理委員主任，總會計師擔任副主任委員，由辦公室、財務科、醫務科、總務科和設備科等職能部門主任擔任委員。形成了院—職能部門—業務科室的三級預算管理組織構架，設立全面預算管理辦公室，日常辦公在財務科，由總會計師擔任辦公室主任，財務科長擔任副主任。出臺了全面預算管理辦法，規范全面預算管理組織機構、預算內容、編制、控制、分析和考評、績效評價等相關內容。

2.重構預算編制流程，將過去單一的“自上而下”方式調整為“二上二下、上下結合、分級編制、逐級匯總”方式。一般由財務部門根據往年數據，結合醫院發展戰略規劃測算出預算年度目標，然后將預算目標自上而下地下達，預算編制則要自下而上地進行，通過反復溝通和協調后達到一致意見。

3.在預算編制過程中，S醫院形成自己的預算項目庫，要求所有的業務和職能科室必須按照項目庫項目進行編制，并且按照經濟業務內容進行歸類，作歸口管理，例如：進修費用、科研項目、重點專科建設費、學生實習等歸口到科教科;宣傳、印刷品等歸口到宣教科;一般辦公用品和設備、小額零星工程、食堂、保安、家具等歸口到總務科;設備采購、維修和高值耗材由設備科負責;工資薪酬由人事科負責等。改變了過去業務科室不參與預算編制的問題，要求職能科室將具體項目細分到業務科室，必須由業務科室編制后再由職能科室按項目匯總后統一上報預算管理辦公室，預算管理辦公室對各科室報送的預算進行審查、協調、分析后形成預算草案，最終將預算草案報預算管理委員會，預算管理委員會對預算草案調整平衡后再形成正式年度預算方案，再報主管部門和財政部門通過，最后下達業務科室執行。

4.強化全面預算分析和績效評價體系。一直以來，公立醫院不重視預算分析和績效評價，導致業務科室和職能科室對預算執行結果不重視，最終導致預算進度跟蹤變成了財務部門的一項工作。為了改變這一現象，S醫院結合自身業務特點，對醫院預算執行結果綜合采用了比較分析法、趨勢分析法等方法進行分析，并為業務和職能科室服務上門，特別是針對業務科室詳細分析預算執行結果不理想的原因，并從財務的角度和視野為臨床科室提供各種支持和運營的合理建議，為科室的未來發展、學科建設、業務發展指明方向，真正地實現業財融合、財務服務于業務。

針對過去只重視預算編制和執行，不重視預算執行結果，S醫院將業務科室和職能科室預算執行進度和預算績效評價納入科室考核評價指標中，直接與科室主任、護士長和全體成員月度考核、年度考核績效掛鉤。在設置考核指標時又分為財務考核指標和非財務考核指標，財務考核指標主要是從服務門診人數、住院病人出院人次、門診次均費用、出院病人費用等方面，要求按照衛健委二十二項考核指標實施;非財務考核指標主要是從病人滿意度、新技術開展和運用、科研水平提升（科研立項情況、SCI論文、專利項目等）、學科建設水平提升等方面，形成科學的、實時的、嚴謹的、動態的預算考核體系，以保證S醫院預算年度目標的實現。S醫院將預算執行和績效評價結果作為年度考核的重要指標，將考核結果分為優、良、合格和不合格四個層次，針對優秀和良好層次的業務和職能科室，除了獎金會按一定比例增加外，還會在學科建設、設備采購、人員進修、職稱評聘等方向給予一定的傾斜，并且在下一年度預算時，會給予政策支持，優先保證資金;針對合格和不合格層次的業務和職能科室，在干部聘任、職務評聘、評優評先等方面，該科室的全體成員都會受到影響，同時在下年度預算時，申報新的項目也不予以優先考慮。通過預算執行和預算績效評價體系，目前該院已經形成良好的全面預算管理文化，業務科室和職能科室參與預算工作的積極性得到很大的提升，也比較重視預算分析結果的運用，為醫院提升管理起到了十分重要的作用。

（二）提高全員參與全面預算管理意識

S醫院多次召開預算管理專題培訓會，對院領導班子、中層和普通職工均有不同的培訓內容和要求。針對領導班子，主要是在宏觀方面提升管理層的意識，使管理層意識到預算管理工作在醫院管理中的核心地位;針對醫院職能部門管理人員，主要是進行預算專業知識的培訓，使職能部門參與預算編制時真正明白預算內容是什么，特別是歸口管理費用預算的編制，歸口管理部門改變過去只是簡單統計數據，并不重視分析業務科室預算申報的合理性和科學性;針對業務部門，主要是讓他們知道與自身專業相關的預算項目主要是什么，預算的編制一定要與醫院整體發展規劃和科室發展規劃規模相匹配，不能多編制預算或者不做預算。通過各類培訓，使醫院預算管理人人參與、人人重視、人人知曉，并形成無預算不支出、超預算不支出、調預算很嚴肅的全面預算管理文化，醫院職能科室和業務科室主任都主動參與預算編制、調整、執行和分析，而且對預算編制、執行率和執行結果分析十分重視，真正使全面預算管理對醫院業務發展起到引領和“指揮棒”的作用。

（三）完善全面預算編制方法和預算調整的流程

S醫院在預算編制方法上改變過去簡單按業務量增長同比例調整預算的增量預算的方法，對與業務相關性不大的費用繼續采用固定預算，例如：一定業務范圍內的外購服務（安保、食堂、清潔等）、職工工資及五險一金等;與業務增長相關的成本和費用采用彈性預算方法，例如：藥品、耗材、個人績效等;資本性投入項目則采用零基預算編寫，提高預算編寫的科學性和嚴謹性，使預算編寫既兼顧醫院的現實情況，又體現醫院未來發展的方向，體現“統籌兼顧，突出重點;收支平衡，量入為出;厲行節約，勤儉辦事”原則，在體現公立醫院公益性的同時注重經濟運營效率。

完善預算調整審批程序。過去只要預算編寫不合理，業務或者職能科室就可以向分管院領導提出調整請示，經院長辦公會和黨委會同意后可以直接調整，預算調整比較隨意，無法真正達到通過預算管控醫院運營的目的。S醫院領導層發現這一問題后，出臺了《S醫院全面預算管理辦法》，明確規定全面預算調整流程為：每年六月和九月分別有一次預算調整時間，業務科室提出預算調整申請，由歸口職能部門審核后，先由職能部門在內部歸口費用大盤中自行調整，如果調整不了，則由歸口部門上報至預算管理辦公室，辦公室接到調整申請后在綜合考慮醫院整體預算的情況下，視調整事項的重要和緊急程度提出調整意見并報請預算管理委員會審批通過后，再由預算管理辦公室下達調整后的預算并重新考核。

（四）強化全面預算管理信息化建設

目前國內很多醫院的全面預算管理工作仍然采用EXCEL表格的方式，信息化程度落后，這嚴重制約了全面預算工作的開展。在醫改背景下，S醫院積極探索如何推進全面預算信息化建設，解決全面預算系統與HIS系統、PACS 系統、LIS 系統、RIS 系統等醫療系統和財務管理系統、物資管理系統、成本管理核算、國有資產管理、薪酬管理等系統的無縫銜接問題。

通過醫院預算管理信息化建設，醫院所有的運營系統只要涉及資金使用，在項目申請時必須選擇項目是預算內還是預算外項目，如果是預算外項目，則必須通過預算調整后才可以繼續申請，否則在流程設計方面無法繼續進行，這就改變了過去財務管控落后于業務，無預算項目也可以發生，最后業務部門和財務部門相互扯皮的現象;如果是預算內項目，則會顯示出該項目預算內資金是多少，目前還剩余多少資金可供使用，如果項目在做預算時分了子項目，也可以顯示各子項目剩余資金情況，業務科室或者職能科室在做資金使用計劃時可以清楚地知道可使用預算額度，分管領導在審批時也可以不再去關注財務預算問題，因為系統完全可以提示是否還有預算額度，這既提高了工作效率，又使預算資金得到了實時控制。

在報銷時，如果業務部門實際支出金額超過預算額度，系統會自動提示超出預算，業務部門只能按預算額度內的金額填報報銷金額，這就實現了報銷環節的實時控制。有些項目，例如差旅費，報銷人只需要填寫個人工號（個人信息與人事信息關聯）、出差日期、出差目的地（城市）、交通工具規格（主要是飛機票）、是否食宿自理，然后只需要輸入交通費用金額和住宿費用金額，系統會自行判斷住宿標準是否超標、交通工具級別是否符合規定，伙食補助和市內交通補助全部是自動產生，不需要報銷人自行輸入，在提高效率的同時減少了很多因為標準理解不一致帶來的業務部門與財務部門的矛盾。財務部門根據業務部門填寫的報銷申請，可以非常清晰地看到預算執行情況及預算結余情況，職能部門和業務部門可以看到可供使用的預算金額，大大減少或消除了人為操縱因素，同時也為各職能科室和業務科室在資金使用方面提供了清晰的指引，在提高預算執行力的同時也提高了財務工作效率，保證預算的剛性、嚴肅性和權威性。

三、結束語

新醫改背景下公立醫院必然會面臨更多的競爭，除了醫療技術、人才和設備競爭，現代化管理水平的提升也是公立醫院適應市場競爭的重要方面，而全面預算管理則是醫院現代化管理的核心組成部分。公立醫院應建立健全全面預算管理體系，提升預算管理理念，完善預算編制、執行、調整、評價機制，發揮預算管理在醫院管理中“指揮棒”的作用，實現醫院對資金運營的全程管控，利用有限的醫療資源更大程度去滿足人民群眾對優質醫療健康服務日益增長的需求。

【主要參考文獻】

[ 1 ] 徐鈴茜.基于業財融合的公立醫院全面預算管理模式改進策略[J].中國衛生經濟，2019，38（2）.

[ 2 ] 劉彥龍.淺析公立醫院全面預算管理存在的問題及對策分析[J].中國管理信息化，2018，（24）.

[ 3 ] 蘇麗娟，白嫻.政府會計制度對醫院預算管理的影響及對策[J].商業會計，2018，（19）.