子癇前期對早產兒吸吮吞咽功能發育的影響與康復的治療

畢廣良，錢新華，陳紅武，楊明，黃為民

（南方醫科大學南方醫院新生兒科，廣東廣州 510515）

子癇前期是一種常見的妊娠期并發癥，發病率高達5%～15%，會導致胎盤血管異常發育、慢性胎兒宮內缺氧，最終導致胎兒神經系統異常發育。 早產兒吞咽功能發育反映神經系統發育及損傷情況。 母體子癇前期可能會對其吸吮-吞咽協調能力造成不同程度的影響，如果早期干預不及時或缺乏吞咽訓練，很可能導致住院時間延長。 吞咽功能的成熟決定了早產兒能否順利完成從腸外營養-管飼喂養-經口喂養的轉換，并能有效改善早產兒遠期預后。 因此，分析評估可能影響早產兒吞咽功能發育的因素，盡早消除危險因素或對高危人群及早干預，對促進早產兒神經系統發育及康復， 改善預后， 減輕經濟負擔具有積極意義，以2017 年1 月—2019 年10 月為研究段，結果如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準： 該院出生的胎齡在28～36 周之間，出生后轉新生兒科的早產兒。 排除標準：(1)重度窒息的患兒；(2) 患有先天性心臟病或其他畸形的患兒；（3）嚴重腦室內出血(Ⅲ或Ⅳ級)。

1.2 子癇前期診斷標準

妊娠20 周后出現血壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg（兩次測量間隔至少4 h）。 24 h 蛋白尿≥0.3 g或隨機尿蛋白/肌酐≥0.3 或隨機蛋白尿（+）。重度子癇前期：（1）血壓持續升高：收縮壓≥160 mmHg 和（或）舒張壓≥110 mmHg；（2）蛋白尿≥2.0 g/24 h 或隨機蛋白尿≥（++）；（3） 血清肌酐≥1.2 mg/dL 除非已知之前就已升高；（4） 血小板＜100 000/ML （＜100×10∧9/L）；（5）微血管病性溶血—LDH 升高；（6）血清轉氨酶水平升高—ALT 或AS；（7）持續頭痛或其他大腦或視覺障礙；（8）持續上腹部疼痛。

1.3 早產兒經口喂養評估量表

（共18 項，每項0～2 分）：（1）糾正胎齡；（2）行為狀態；（3）全身姿勢；（4）肌張力；（5）唇型；（6）舌型；（7）覓食反射；（8）吸吮反射；（9）咬合反射；（10）咽反射；（11）舌運動；（12）舌包裹；（13）下頜運動；（14）吸吮力；（15）吸吮暫停；（16）吸吮節律性；（17）吸吮過程中清醒狀態的維持；（18）壓力體征。

1.4 觀察指標收集

（1）患兒胎齡、出生體重，治療期間并發癥；（2）記錄患兒經口喂養方式、喂養時間，早產兒吞咽功能評估量表分數， 結局指標圍繞經口喂養的進程或表現；住院時間，住院費用等。

1.5 統計方法

采用GraphPad Prism8.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗。 計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人群特征

根據納入標準，共準入90 例，失訪7 例(死亡或簽字出院)，最后納入83 例，根據其感染情況，分為子癇前期組和對照組，納入人群特征分析顯示出生胎齡、體重均差異無統計學意義（P＞0.05），納入人群具有可比性（見表1）。 由于病情嚴重程度可能會影響經口喂養的時間進程，我們先對兩組人群進行有創呼吸機使用時間，新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS），新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC），支氣管肺發育不良（BPD），動脈導管未閉（PDA）等并發癥發生率進行比較，兩組并發癥無顯著差異，提示兩組人群具有可比性。

表1 納入人群特征

2.2 母親合并子癇前期的早產兒， 其經口喂養評估量表評分顯著低于對照組同胎齡的早產兒

對子癇前期組和對照組進行早產兒經口喂養評估量表評分比較發現， 胎齡32 周前對比同胎齡的早產兒，兩組評分無顯著差異，而32 周后子癇前期組評分較對照組顯著下降（25.6±1.17）分vs. （28.7±1.77）分，差異有統計學意義（t=4.621,P＜0.01），平均達到經口喂養（評分>30 分）的時間為（34.1±0.9）周，較對照組（32.3±0.5）周，差異有統計學意義（t=2.357,P＜0.05），顯著推遲。 提示子癇前期的暴露對32 周后的早產兒神經系統發育的不良影響逐漸顯現（圖1）。

圖1 子癇前期組和對照組的早產兒經口喂養評估量表評分對比

2.3 母親合并子癇前期的早產兒， 其達到經口全腸道喂養的時間晚于對照組同胎齡早產兒

當經口喂養量達到100 mL/kg 時可認為達到全腸道營養。 對照組達到經口全腸道營養的平均時間為（20.62±2.67）d，較對照組平均（15.75±1.83）d，差異有統計學意義（t=2.475,P＜0.05）顯著延長（圖2）。

圖2 子癇前期組和對照組的早產兒達到經口全腸道營養的天數。

3 討論

子癇前期發病機理被認為與應激，遺傳和免疫因素等有關[6-7]，對胎兒血供造成不良影響[8]，進而導致胎兒神經系統發育相對落后。早產兒經口喂養需要神經、運動、自主等多系統整合、成熟和協調，與吸吮吞咽協調程度及相對應的神經中樞發育程度有關。 但早產所導致的神經發育不全、 滯后可能使其落后于正常的同齡新生兒，尤其是合并有高危因素，如子癇前期的早產兒，其神經系統發育可能受到更大打擊，而吞咽吸吮能力是神經發育中的重要項目， 吸吮吞咽功能的成熟對盡快結束鼻飼，達到經口喂養至關重要[9]。該研究證實，對于胎兒時期暴露于母體子癇前期的早產兒， 出生后吸吮吞咽功能的發育要相對落后， 達到經口全腸道喂養的時間也相對推遲， 提示子癇前期對早產兒吸吮吞咽協調方面的神經系統發育具有不良影響。

由于早產兒的神經發育可塑性較強，在早期進行康復治療對腦損傷預后具有積極作用。 對于此類患兒，我們需待病情穩定后盡快開展吞咽功能訓練及綜合的康復治療。 可以使用安慰奶嘴，在每次喂奶之前，放進早產兒嘴里，以達到刺激作用，通過刺激口腔感覺中樞，對舌肌、口面肌群進行訓練，強化吞咽功能訓練， 護士套上滅菌指套在小指之后伸入早產兒口腔，指腹對舌頭中間觸碰，對舌骨輕壓，逐漸往下輕壓舌頭數次，1～2 次/s， 間隔數秒再進行上述動作重復，促使吞咽動作誘發，提高吞咽功能，促進其吸吮吞咽協調。 在日齡稍大一些后，可向早產兒嘴里滴幾滴奶液，刺激口腔，鍛煉吞咽的能力。 通過按摩早產兒的口腔，刺激唾液分泌，加強吸吮-吞咽協調能力訓練，促進患兒盡早達到經口喂養。 這對改善早產兒神經系統發育，縮短住院時間具有重要意義。 吞咽訓練的過程不但有利于吸吮吞咽反射的成熟， 也可以同時加強撫觸、按摩等運動治療，全方位促進神經系統發育，并且還可減少腸外營養的并發癥， 促進胃腸道功能的成熟。 此外，我們還要對此類母親合并子癇前期的患兒應加強隨訪，后期應進行長期的跟蹤觀察以及神經系統發育評估，必要時返院康復，包括營養神經、高壓氧治療以及肢體訓練等綜合康復措施。