麻醉管理中應用快速康復外科策略對患者免疫功能的影響

薛紅菊

（鄒平市中醫院，山東濱州 256200）

ERAS 快 速 康 復 外 科 （enhanced recovery aftersurgery) 策略在20 世紀90 年代由外國學者Bardream等提出，主張在麻醉中開展多科合作的快速康復策略來減少術患者手術并發癥的發生率、促進患者快速康復。 其具體應用體現在術前、術中及術后及手術的各個階段，如術前2 h 口服碳水化合物，對患者進行心理輔導等。 近年來快速康復措施在直腸癌術后的應用較為廣泛，具體體現在術后早期胃管拔出的操作和指導患者下床進行適當的活動， 盡快地恢復正常飲食，對術后鎮痛藥物的使用進行合理的控制，及合理的麻醉方式的應用減少手術應激反應，促進術后康復等。 隨著人們醫療服務意識的提高及麻醉外科學的不斷發展，快速康復外科策略也越來越受到人們的歡迎。 該文通過對2017 年2 月—2019 年2 月收治的110 例腹腔鏡直腸癌手術患者分組護理，來剖析將ERAS（快速康復外科）策略應用于臨床麻醉管理中對患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的110 例實施腹腔鏡直腸癌根治術的住院患者，將其隨機分為實驗組和常規組，每組55 例。 其中男性患者51 例，女性患者59 例，年齡35～70 歲；ASA 評級Ⅰ級55 例，П 級28 例，Ⅲ級27 例。所選患者均有手術麻醉指征，對該研究知情同意并自愿參加，排除嚴重性的器質性病變患者、伴有重癥感染及嚴重營養不良患者。 比較兩組患者的各項基線數據差異無統計學意義（P＞0.05），資料可比性較高。

1.2 方法

常規組采用常規的麻醉方法，后患者進入手術室后，監測其SPO2、BCG 和BP，接著開放患者的中心靜脈通路。 在局麻的條件下開始橈動脈穿刺置管的連接， 最后連接傳感監測器以監測患者每博輸出量、動脈壓的變化，實驗組患者開展常規麻醉聯合快速康復外科干預策略進行管理，具體措施如下。

1.2.1 麻醉方式 患者進入手術室完成相關鋪巾消毒及防護措施后，由護士分別為兩組患者建立靜脈輸液通路，對患者實施局部麻醉，局麻生效后實施橈動脈穿刺置管，在手術全程始終關注患者的各項生命體征監測變化，發現異常立即匯報給主治醫師。 對常規組患者實施麻醉誘導。 實驗組患者先行硬膜外阻滯，然后進行麻醉誘導。 先進行2%利多卡因4 mL 進行試驗， 觀察硬膜外導管位于硬膜外腔后給予1%利多卡因、0.375%羅派卡因8～10 mL 注入， 維持麻醉平面于T6～S4 之間。 然后依次靜脈注射咪達唑、舒芬太尼、依托咪酯脂肪乳劑和順式阿曲庫銨進行全麻誘導，實施氣管插管操作完成后，置入溫度探頭控制呼吸來測鼻咽溫度。 術中結合實際情況經硬膜外腔適時追加4～6 mL 1%利多卡因及0.375%羅哌卡因，使用面罩進行1%濃度的七氟醚吸入，使用順式0.02 mg/kg 阿曲庫銨維持肌松。

1.2.2 術中輸液 常規組參照“4-2-1”原則得出補液生理需求量，進行常規補液處理。限制驗組患者術中輸液量， 麻醉前將復方乳酸鈉按每小時4～6 mL／kg 的標準經靜脈輸注，可適當調整輸注速率。 誘導前30 min 進行CVE（補償性擴容量）、每小時維持量和1/4 缺失量補充；誘導后≤1h，則不進行CVE 補充；于2～3 h 內進行缺失余量+每小時維持量補充。 使用6%羥乙基淀粉130／0.4 氯化鈉溶液來對術中等容失血量給予補充；使兩組患者的心率和平均動脈壓變化不超過基礎值的正負20%，使用麻黃堿、或靜脈注射甲腎上腺素的方法對血壓降低超過20%基礎值的狀況進行處理。

1.2.3 術中保溫 維持室內溫度在22℃～25℃范圍內、維持相對濕度在50%左右， 對常規組患者遮蓋薄毛毯，實驗組患者墊變溫毯，在5 min 內完成消毒、鋪單工作。 將輸注液體加溫至37℃左右再行輸注。

1.2.4 術后鎮痛 實驗組經硬膜外自控鎮痛泵輸注0.2%羅哌卡因+0.3 ug／mL 舒芬太尼。 常規組患者術后經靜脈自控鎮痛泵輸入舒芬太尼+生理鹽水。 視情況給予兩組患者使用氟比洛芬酯。

1.3 觀察指標

分別測定兩組患者進入手術室時及麻醉1 h 后和手術結束時的鼻咽溫度，詳細記錄兩組患者術前及術后3 d 的C 反應蛋白、淋巴細胞亞群CD3+及CD4+等免疫指標。

1.4 統計方法

將實驗所整理到的數據代入SPSS 23.0 統計學軟件來進行分析運算，計量資料用（±s）表示，用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鼻咽溫度比較

兩組患者入室的鼻炎溫度比較接近，差異無統計學意義（P＞0.05)；實驗組在麻醉后1 h 和術畢時的鼻咽溫度測定結果明顯高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表1。

表1 比較兩組方案中患者鼻咽溫度(±s)

表1 比較兩組方案中患者鼻咽溫度(±s)

組別入室時麻醉1 h 術畢常規組（n=55）實驗組（n=55）t 值P 值35.89±0.41 36.02±0.33 0.421>0.05 36.12±0.38 37.13±0.0.367 3.648<0.05 35.66±0.30 37.14±0.32 4.167<0.05

2.2 比較兩組方案對患者免疫功能的影響

術前兩組各項免疫指標（CRP、CD+3 及CD+4 等）的檢測值比較結果差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d， 實驗組術后3 d 的CRP、CD3+及CD4+免疫指標相對于常規組改善程度較為顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表2。

表2 比較兩組方案對患者免疫功的能影響程度（±s）

表2 比較兩組方案對患者免疫功的能影響程度（±s）

組別時間CRP(mg/L)CD3+（%) CD4+（%）常規組（n=55）實驗組（n=55）術前術后3 d術前術后3 d 5.62±2.98 72.69±6.29 5.68±2.75 66.28±7.91 61.95±5.86 57.64±6.75 62.74±5.68 62.68±5.94 39.66±7.52 34.12±3.97 39.86±7.52 39.12±4.63

3 討論

隨著醫療水平的快速提升，快速康復外科策略已經被廣泛地應用到國內外臨床領域。 快速康復外科策略（ERAS）是指采用一系列圍手術期優化措施，來達到縮短住院時間、減少術后并發癥發生、降低術后死亡率及提高患者生活質量的目的。 其主要實施策略包括術中優先使用短效麻醉藥、 限制性容量治療策略、維持正常體溫和減少手術應激反應幾個方面。 大量臨床實踐證明，將快速康復外科策略管理應用于結直腸手術患者中能夠顯著提高手術的安全系數、對于有效改善疾病預后，具有重要作用。 CRP 主要由肝細胞合成，是一種急性期反應蛋白，當人體受到輕微創傷后就會引起CRP 炎性指標水平發生改變，是重要的機體非特異性免疫指標和應激指標。 一般來說，CRP 水平多于術后4～12 h 開始增高，在術后24～72 h 達到最高點。 腹腔鏡直腸癌手術近階段在我國應用比較廣泛，隨著人們醫療服務意識的提高及麻醉外科學的不斷發展， 快速康復外科策略也越來越受到人們的歡迎。該文通過對110 例腹腔鏡直腸癌手術患者分組護理，來剖析將ERAS（快速康復外科）策略應用于臨床麻醉管理中對患者免疫功能的影響。 研究結果顯示：比較入室時兩組患者的鼻咽溫度，結果差異無統計學意義（P＞0.05）； 實驗組在麻醉后1 h 和術畢時的鼻咽溫度測定結果明顯高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術前兩組各項免疫指標（CRP、CD3+及CD4+等）的檢測值比較結果差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，實驗組上述免疫指標較之常規組有顯著的改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。 這說明兩組患者術前的CRP水平并無明顯差異，術后均有所上升，但實驗組3 d 后的上升幅度明顯低于常規組，兩組患者術后的和水平都比術前有所降低，實驗組的下降幅度明顯低于常規組， 證明在臨床麻醉管理中應用快速康復外科策略可行性較強。 實驗組麻醉后至術畢的鼻咽溫度沒有明顯的下降較之于常規組較優越，說明快速康復外科策略能夠提高患者舒適度、保障手術的順利進行。

綜上所述，在麻醉管理的基礎上融入快速康復外科干預策略，可以使手術應激反應明顯減輕，對患者免疫功能的快速恢復有很好的促進作用，是一種行之有效的麻醉方法，臨床應用價值較高。