區域麻醉和全身麻醉用于老年下肢骨折患者術后康復的比較

張偉，張燕

（沂水縣人民醫院，山東臨沂 276400）

下肢骨折屬骨科常見疾病， 致病因素復雜多樣，老年人為下肢骨折高發群體， 部分患者病情偏重，臨床主張給予手術治療。 區域麻醉、全身麻醉可有效輔助骨折手術，但不同麻醉方式對患者康復的影響存在差異[1]。 此前學者分析發現，全身麻醉模式下，患者康復情況不完全理想，表現為較長的住院時間、初次下床活動時間、腸道功能恢復時間。 給予區域麻醉替代全身麻醉，患者的康復時間較短，分析認為這與患者機體所受擾動的變化存在關聯，全身麻醉強調通過復合方式提升對機體各處組織的疼痛阻滯效果，對患者恢復影響較大。 區域麻醉強調對患者神經中樞的疼痛阻滯，對患者恢復的影響較小。 目前不同麻醉方式對老年下肢骨折患者康復情況影響的研究相對較少，對具體工作的指導價值有限[2]。以2018 年9 月—2019 年9 月為研究段，為進一步實現理論完善、豐富化，該院研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總例數：114 例。分為觀察組和對照組，每組57例。 對照組：男30 例，女27 例，年齡61～75 歲，平均年齡（67.8±3.1）歲。 一處骨折患者37 例，多處骨折患者20 例。觀察組：男31 例，女26 例，年齡62～76 歲，平均年齡（67.7±3.3）歲。 一處骨折患者39 例，多處骨折患者18 例。 兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。研究經倫理委員會批準，患者和家屬簽署知情同意書。

納入標準： 患者經影像資料診斷確診為下肢骨折；患者接受手術治療。 排除標準：患者合并其他全身惡性疾??；合并過敏體質、瘢痕體質或出血性疾病；患者合并心臟、腎臟等核心臟器功能障礙；年齡超過80周歲或低于60 周歲。

1.2 方法

對照組行全身麻醉。 核準患者可耐受手術、無禁忌證，常規進行手術和麻醉準備。 采用靜吸復合麻醉模式，取依托咪酯、丙泊酚、七氟醚、一氧化二氮、芬太尼、舒芬太尼、羅庫溴銨，用量分別為0.1～0.5 mg/kg、1.5～2.5 mg/kg、1%～2%、50%、3～5 μg/kg、0.3～0.5 μg/kg、0.6～1 μg/kg。 完成手術后，給予新斯的明和阿托品合劑3～6 mL。

觀察組行區域麻醉。準備工作同對照組。術前30 min，取安定進行肌內注射，用量5～10 mg。患者進入手術室后，常規進行體征檢測、消毒鋪巾，精準定位患者椎間隙L3-L4，行硬膜外麻醉。 完成穿刺、確保針尖達到蛛網膜下隙，要求見腦脊液流出。 取濃度0.5%的布比卡因，注入蛛網膜下腔，用量1.6～2.0 mL，患者改行平臥位，置入硬膜外導管。布比卡因注射完成后5 min，觀察麻醉效果，麻醉平面不足T10 水平，取0.75%濃度羅哌卡因注入蛛網膜下腔，用量3～5 mL。 借助硬膜外導管維持麻醉，完成手術后，給予新斯的明和阿托品合劑3～6 mL。

1.3 觀察指標

對比兩組術后康復情況，包括住院時間、初次下床活動時間、腸道功能恢復時間，另對比兩組并發癥發生率。 其中腸道功能恢復標準為：肛門可正常排氣且可在1 min 內捕捉持續腸鳴音， 腸鳴音出現于至少2 個區域[3]。

2 結果

2.1 兩組住院時間、初次下床活動時間、腸道功能恢復時間

觀察組患者住院時間、初次下床活動時間、腸道功能恢復時間較短，見表1。

表1 兩組住院時間、初次下床活動時間、腸道功能恢復時間（±s）

表1 兩組住院時間、初次下床活動時間、腸道功能恢復時間（±s）

組別住院時間（d）初次下床活動時間（h）腸道功能恢復時間（h）觀察組（n=57）對照組（n=57）t 值P 值9.5±1.3 11.8±1.7 6.228＜0.05 20.3±2.7 24.8±3.2 12.058＜0.05 24.3±2.8 31.3±4.1 15.227＜0.05

2.2 兩組并發癥發生率

觀察組并發癥發生率為12.28%（7/57），包括體征波動3 例、組織損傷2 例、功能障礙1 例，其他住院并發癥1 例； 對照組并發癥發生率為14.04%（8/57），包括體征波動3 例、組織損傷1 例、功能障礙2 例，其他住院并發癥2 例，兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05，χ2=0.226），且經處理后均無惡化。

3 討論

下肢骨折問題在老年患者群體中較為多發，老年患者骨骼鈣化情況偏重，有機物流失明顯，可能在外力作用下出現損傷，也可能因骨質疏松等原發疾病導致骨骼強度不足、出現骨折問題。 此前學者分析發現，積極進行手術治療，患者骨折病情可得到控制，不同麻醉方式則影響患者的康復。 常規給予全身麻醉，患者恢復時間均較長。 區域麻醉模式下，患者的住院時間、初次下床活動時間、腸道功能恢復時間可出現5%～10%左右的下降。該院研究結果與此相似，觀察組患者住院時間（9.5±1.3）d、初次下床活動時間（20.3±2.7）h、腸道功能恢復時間（24.3±2.8）h，均優于對照組。

從麻醉方法上看，老年患者耐受性不佳，臨床多主張進行全身麻醉，該模式以靜、吸兩個渠道為主，可借助吸入類藥物、靜脈給藥的方式，確保機體主要組織得到有效麻醉和鎮痛，用藥總量較大，手術結束后，患者心臟、血管等器官和組織難以在短時間內恢復功能，導致恢復時間較長的問題。 區域麻醉對患者機體的擾動較小，主要強調以硬膜外麻醉的方式，使麻醉藥物直接作用于患者神經中樞系統，可逆性阻滯患者神經系統對痛感的傳導，確保麻醉和鎮痛效果，同時優化了給藥方式，減少用藥量。 手術結束后，患者機體功能能夠在較短時間內恢復，交感神經和植物神經所受影響較少，有助于患者腸道組織、心臟和血管功能的改善，使患者能夠在較短時間內恢復，表現在住院時間、 初次下床活動時間和腸道功能恢復時間等方面。 值得注意的是，由于患者主訴疾病為下肢骨折，不同麻醉方式對患者機體的影響往往集中于術后早期，這意味著患者并發癥發生率不會受到不同麻醉方式的顯著影響。 在此前學者的研究中，區域麻醉和全身麻醉下， 老年患者的并發癥發生率一般在10%～15%左右。該院研究中，觀察組患者并發癥發生率12.28%，對照組為14.04%，兩組接近。

麻醉所用藥物的作用機制帶有相似性，均強調可逆性控制患者機體對痛覺的感知和傳導。 在全身麻醉模式下，藥物經血液、吸入模式攝取，能夠有效保證麻醉和鎮痛有效性， 但血液在擴散過程中無選擇性，進行全身擴散，可導致機體多組織功能受累，手術完成后的恢復時間也較長。 區域麻醉模式下，藥物經硬膜外穿刺通道直接作用于神經中樞，對血液循環作用的需求不高，麻醉藥物無須進行全身擴散，神經系統所受擾動降低、機體其他組織功能所受影響也較小。 如患者機體血管、腸道組織等，麻醉影響均得到下降。 老年患者的植物神經、 交感神經功能較健康成年人略差，常規給予全身麻醉，術后恢復時間過長，延長了其康復時間， 交感神經和植物神經支配的組織和器官，也不能在短時間內恢復功能。 區域麻醉模式下，老年患者神經系統功能不佳的弊端無法根本得到改變，但由于麻醉藥物不會嚴重影響神經組織，老年患者可在術后短時間內得到恢復。

也有研究證明，老年患者機體條件不理想，全身麻醉的影響更為突出，包括血管約束能力下降、肌肉組織張力下降等。 區域麻醉模式下，這一問題得到控制， 患者血管功能和肌肉功能沒有得到明顯抑制，麻醉效果也能得到保證。 值得注意的是，實際工作中，區域麻醉效果雖然更為理想， 但需要考慮患者耐受性，如果患者機體對疼痛的反應較為明顯，臨床仍主張借助全身麻醉模式提升患者依從性，確保手術能夠順利進行。

綜上所述，區域麻醉和全身麻醉均可用于老年下肢骨折手術，區域麻醉模式下，患者術后康復時間較短，體現在住院時間、初次下床活動時間、腸道功能恢復時間3 個方面，不同麻醉方式對老年骨折患者并發癥發生率的影響較小。 后續工作中，可在患者耐受性理想的情況下，優先給予區域麻醉服務手術活動。