術(shù)前支持干預(yù)對(duì)尿流改道腹壁造口患者焦慮及傷殘接受度的影響

朱亞南,劉志梅,楊靜,李金鸝,李美娜,孟芬,張欣紅

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤，根治性膀胱全切術(shù)、尿流改道術(shù)能夠有效治療浸潤(rùn)性膀胱癌。但術(shù)后患者尿流改道，改變了正常排尿方式且需終身佩戴造口袋，患者因擔(dān)心自護(hù)能力不足及自我形象、自我生理功能和社會(huì)活動(dòng)功能受損等問(wèn)題，而存在焦慮情緒，產(chǎn)生強(qiáng)烈的自卑感，影響其身心健康[1]。傷殘接受度是個(gè)體對(duì)自身傷殘狀態(tài)的接受程度，是患者對(duì)自身評(píng)價(jià)及對(duì)他人評(píng)價(jià)的接受程度，對(duì)個(gè)體的身心健康有著重要影響[2]。常規(guī)的術(shù)前干預(yù)以心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)講解作為護(hù)理重點(diǎn)，缺乏對(duì)造口維護(hù)相關(guān)內(nèi)容的介紹。術(shù)前支持干預(yù)是通過(guò)結(jié)合傳統(tǒng)術(shù)后造口相關(guān)教育及院外延續(xù)護(hù)理服務(wù)等相關(guān)內(nèi)容，將部分造口相關(guān)知識(shí)進(jìn)行術(shù)前教育，同時(shí)由醫(yī)護(hù)人員、造口師、患者及家庭等多個(gè)支持系統(tǒng)共同合作，幫助患者改善圍術(shù)期心理問(wèn)題的護(hù)理計(jì)劃。本研究在常規(guī)術(shù)前干預(yù)基礎(chǔ)上，制訂術(shù)前支持干預(yù)方案，對(duì)我院泌尿外科行尿流改道腹壁造口患者實(shí)施術(shù)前支持干預(yù)，并探討其效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月至2019年5月在青島市市立醫(yī)院泌尿外科行膀胱全切術(shù)并行尿流改道腹壁造口術(shù)的膀胱癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；小學(xué)以上文化程度；有獨(dú)立讀寫(xiě)能力；意識(shí)清楚；生活能自理；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病、認(rèn)知障礙；伴腫瘤復(fù)發(fā)或有其他嚴(yán)重軀體疾病；擬行原位全膀胱術(shù)。入選患者92例，男70例，女22例；年齡31～88(61.28±12.17)歲。對(duì)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行編號(hào)，將單號(hào)患者納入干預(yù)組，雙號(hào)納入對(duì)照組，兩組各46例，兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較 例(%)

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組按尿流改道腹壁造口術(shù)圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，包括心理護(hù)理、造口相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)及術(shù)前準(zhǔn)備。干預(yù)組在圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施術(shù)前支持干預(yù)。具體如下。

1.2.1.1以造口專科護(hù)士為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù) 護(hù)士長(zhǎng)選派1名造口專科護(hù)士(通過(guò)造口專科護(hù)士資格認(rèn)證)對(duì)腹壁造口患者進(jìn)行個(gè)案管理。由專科護(hù)士對(duì)患者腹部脂肪情況、側(cè)臥方式、坐位習(xí)慣及穿衣特點(diǎn)等進(jìn)行全身評(píng)估及生活信息的采集，根據(jù)評(píng)估結(jié)果與醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前討論，選擇合適的造口袋，根據(jù)術(shù)后可能出現(xiàn)的造口護(hù)理問(wèn)題制定手術(shù)方案。方案初步制定后，再由醫(yī)生與造口專科護(hù)士同患者及家屬，共同商討手術(shù)方案及造口部位，并共同解答患者相關(guān)疑問(wèn)。專科護(hù)士與患者進(jìn)行溝通交流，以敘事護(hù)理方式引導(dǎo)患者抒發(fā)情感，使其充分訴說(shuō)內(nèi)心的痛苦和需求、表達(dá)自己的感情，幫助患者建立積極的心理防御，建立樂(lè)觀面對(duì)、尋求支持等積極應(yīng)對(duì)策略；與患者家屬進(jìn)行溝通，告知家屬注意患者的情緒變化，多給予患者關(guān)懷，使患者感受到家庭的溫暖。

1.2.1.2造口護(hù)理技能指導(dǎo) 術(shù)前準(zhǔn)備后，由造口專科護(hù)士進(jìn)行造口護(hù)理技能指導(dǎo)，內(nèi)容包括1學(xué)時(shí)經(jīng)驗(yàn)傳授及1學(xué)時(shí)技能操作。采取個(gè)體指導(dǎo)、家屬參與的方式，由相近特征的出院造口者進(jìn)行面對(duì)面經(jīng)驗(yàn)傳授，或觀看造口患者游泳、旅游、聚會(huì)等生活短片；由造口患者或造口專科護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)模型演示造口底盤(pán)及造口袋的更換方法，模型演示后由患者及家屬動(dòng)手操作，指導(dǎo)患者及家屬現(xiàn)場(chǎng)完成造口底盤(pán)及造口袋更換，并講解各造口附件的使用方法及功效、造口常見(jiàn)問(wèn)題的維護(hù)，如并發(fā)癥觀察、調(diào)節(jié)造口袋引流方向、造口側(cè)漏、引流袋與造口袋脫離等日常維護(hù)方法。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①焦慮。采用焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[3]評(píng)估，該量表包括20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1～4分依次表示沒(méi)有或很少時(shí)間有、有時(shí)有、大部分時(shí)間有、絕大部分或全部時(shí)間都有，評(píng)分>50分存在焦慮情緒，評(píng)分越高表明焦慮情緒越嚴(yán)重。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.799。分別于干預(yù)前及術(shù)后第2天(干預(yù)后)評(píng)估兩組焦慮水平。②傷殘接受度。采用陳妮[4]修訂的中文版?zhèn)麣埥邮芏攘勘?Acceptance of Disabiliy Scale,AODS)，該量表包括4個(gè)維度(價(jià)值范圍的擴(kuò)大、對(duì)身體形態(tài)的從屬性、對(duì)傷殘影響的包容、從對(duì)比價(jià)值到固有價(jià)值的轉(zhuǎn)變)共32個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“很不同意”計(jì)1分，“不同意”計(jì)2分，“同意”計(jì)3分，“很同意”計(jì)4分，總分32～128分，32～64分為低接受度水平，65～96分為中接受度水平，97～128分為高接受度水平。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.86。于術(shù)后第2天評(píng)估兩組傷殘接受度。研究者在2個(gè)病區(qū)各培訓(xùn)1名調(diào)查員，由各調(diào)查員對(duì)患者實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)將電子問(wèn)卷鏈接發(fā)送給患者，由調(diào)查員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向其介紹調(diào)查目的和意義，獲得知情同意填寫(xiě)并當(dāng)場(chǎng)提交。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用率或百分比表示，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

2.2兩組干預(yù)后傷殘接受度評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表2 兩組干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較 分，

表3 兩組干預(yù)后傷殘接受度評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1術(shù)前支持干預(yù)可改善患者焦慮程度 手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性的治療方式，存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)前均存在不同程度的緊張、恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)帶來(lái)負(fù)面影響。焦慮、自卑等負(fù)性情緒會(huì)阻礙患者傷殘接受度的提高，同時(shí)，負(fù)性情緒會(huì)使患者沉浸在應(yīng)激事件的不良影響中，使患者不能客觀、準(zhǔn)確地對(duì)已發(fā)生事件進(jìn)行評(píng)估和做出正確的處理，影響患者社會(huì)回歸[5-6]。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，能有效緩解圍術(shù)期患者焦慮情緒[7]。本研究術(shù)前醫(yī)護(hù)人員對(duì)兩組患者提供了詳細(xì)手術(shù)相關(guān)內(nèi)容的術(shù)前教育，以消除患者對(duì)手術(shù)陌生感，改善患者焦慮情緒。研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組焦慮評(píng)分均>50分，表明患者術(shù)前仍存在一定程度的焦慮，可能與患者對(duì)手術(shù)效果的擔(dān)心有關(guān)。干預(yù)組干預(yù)后焦慮評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明術(shù)前支持干預(yù)能有效降低患者術(shù)后焦慮程度。通過(guò)訪談部分患者及造口專科護(hù)士得知，對(duì)照組患者對(duì)身體形態(tài)改變及造口維護(hù)存在擔(dān)憂，而干預(yù)組通過(guò)術(shù)前支持干預(yù)使患者對(duì)術(shù)后身體形象改變及造口維護(hù)有一定的認(rèn)知并能接納現(xiàn)實(shí)，消除了術(shù)后身體陌生感，從而降低了術(shù)后焦慮程度，有利于緩解術(shù)后患者負(fù)性情緒。

3.2術(shù)前支持干預(yù)能有效提高患者傷殘接受度 傷殘接受度體現(xiàn)了個(gè)體對(duì)自己身體狀態(tài)的認(rèn)知，同時(shí)體現(xiàn)了傷殘適應(yīng)及價(jià)值轉(zhuǎn)變的過(guò)程。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組傷殘接受度均處于中度接受水平，均高于永久性結(jié)腸造口患者[8]，可能與尿流改道腹壁造口相比腸造口異味性低、內(nèi)容物容易接受及處理方式更簡(jiǎn)潔干凈有關(guān)。干預(yù)組傷殘接受度總分及對(duì)傷殘影響的包容、對(duì)身體形態(tài)的從屬性維度得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，表明干預(yù)組患者對(duì)傷殘接受度好于對(duì)照組，傷殘對(duì)患者造成的實(shí)際影響相對(duì)較低，同時(shí)不會(huì)對(duì)傷殘帶來(lái)的軀體功能和外表方面的問(wèn)題過(guò)分關(guān)注。術(shù)前支持干預(yù)通過(guò)形象、直觀的術(shù)前實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，使患者對(duì)造口形態(tài)及自身形象改變有了主觀想象，消除了患者術(shù)后對(duì)自身形象的陌生感及抵觸感，增加了對(duì)自我傷殘影響的包容；同時(shí)，造口護(hù)士通過(guò)對(duì)患者生活習(xí)慣的評(píng)估，并結(jié)合患者意見(jiàn)，與醫(yī)生共同制定手術(shù)方案，使患者對(duì)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后結(jié)局有了詳細(xì)了解，也使患者更容易接受身體的改變，增進(jìn)自我的接納；另外，同伴教育的經(jīng)驗(yàn)分享也使患者正確認(rèn)識(shí)到造口對(duì)正常生活和社會(huì)活動(dòng)造成諸多限制的錯(cuò)誤認(rèn)知等，鼓勵(lì)患者建立積極的自我評(píng)價(jià)，從而更加積極地面對(duì)造口術(shù)后自我形象的改變，增進(jìn)自我接納。本研究結(jié)果顯示，兩組對(duì)價(jià)值范圍的擴(kuò)大(盡管有傷殘的限制仍能認(rèn)識(shí)到其他價(jià)值的存在)、從對(duì)比價(jià)值到固有價(jià)值轉(zhuǎn)變(與健全人比較，個(gè)體超越傷殘并強(qiáng)調(diào)自身的價(jià)值和能力)無(wú)差異，可能與干預(yù)在住院期間，患者還未回歸正常社會(huì)，并未開(kāi)始進(jìn)行自身價(jià)值的思考[9]有關(guān)。

4 小結(jié)

圍術(shù)期患者心理問(wèn)題較突出，術(shù)前支持護(hù)理使患者更能接受自身疾病導(dǎo)致的形象及生活方式的改變，緩解焦慮程度，改善患者的傷殘接受度水平，使患者更加客觀地進(jìn)行自我評(píng)價(jià)及面對(duì)他人評(píng)價(jià)，更加積極樂(lè)觀地面對(duì)生活。未來(lái)的研究應(yīng)彌補(bǔ)本研究樣本量較小、研究時(shí)間短等不足，將該干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行多中心、大樣本研究，同時(shí)觀察隨著造口護(hù)理時(shí)間的延長(zhǎng)，患者相關(guān)心理狀態(tài)的變化。