靜脈治療信息化精準質控模式的建立及臨床實踐

韓秋英，李蘭，蔡志云，林玉鳳，林麗惠，黃瓏玲

隨著靜脈治療輸液工具、藥物使用和配置、輔助裝置等的不斷革新，靜脈治療已不是一項單純的護理技術操作，其涉及多學科、多層面的知識與技能。靜脈治療在為患者帶來益處的同時，也存在技術及護理安全隱患[1]。而醫療安全、患者滿意是醫院的核心競爭力[2]。護理質量與醫療安全、患者滿意密不可分，是衡量醫院醫療服務水平的重要標志，也是護理管理的核心[3]。研究表明，對《靜脈治療護理技術操作規范》的準確踐行以及科學有效的護理質控方法可以提升靜脈治療相關護理質量[4-5]。建立專科精準的護理質量評價標準，有利于專科護理質量的提升[6]。傳統的靜脈治療質控方法采用手工檢查、手工匯總和數據分析，耗時耗力、容易出錯，不利于大數據的精準分析；同時傳統質控結果受質控者主觀判斷影響較大,不利于臨床護士通過質控掌握標準、規范靜脈治療相關操作。自2018年1月起我院護理部根據《靜脈治療護理技術操作規范》[7]靜脈治療相關行業標準制定靜脈治療信息化精準質控模式并應用于臨床實踐，旨在提高靜脈治療相關質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 廈門大學附屬中山醫院是一所三級甲等綜合醫院，編制床位3 500張，病區38個。2012年成立靜脈治療小組(下稱靜療小組)，負責全院靜脈治療相關操作、會診及質控。共有組員56名，分布在全院36個科室，設組長1名，副組長5名，均為靜脈治療專科護士。其服務宗旨是提高全院護士靜脈治療操作規范性，降低靜脈治療相關并發癥。

1.2方法

1.2.1靜脈治療質控模式的建立及實踐

1.2.1.1建立靜脈治療精準質控專科團隊 質控專科團隊從靜療小組中產生，由護理部參與組建，成員包括護理管理人員3名、靜療小組組長及副組長6名、靜療小組骨干15名。護理質控采用分級管理的方式，一級人員為靜療小組骨干組員，負責床旁質控；二級人員為靜療組長及副組長，負責質控標準解讀和質控條目制定、對參與床旁質控的靜療小組骨干組員統一培訓并考核，確保質控標準的一致性，以及質控結果二次核查；三級人員為護理部護理管理人員，負責質控協調和指導，以及對質控結果的反饋。

1.2.1.2精細化、標準化質控標準的制定 在護理部指導下，由靜療小組組長1名及副組長5名(從事靜療專科工作7年以上)根據《靜脈治療護理技術操作規范》[7]、2016年美國靜脈輸液護理學會(INS)制定的輸液治療實踐標準[8]、福建省質控中心編寫的《靜脈治療護理技術操作標準化程序》[9]的要求制定靜脈治療信息化精準質控標準，要求條目分類清晰，無交叉重復項目；語言簡明扼要，無模糊歧義項目；質控標準易懂易執行[10]。初步制定的質控條目經過對省內2名資深靜療專家深度訪談后，對部分條目進行修訂、刪除、合并，并在我院胃腸外科、兒科2個靜脈治療工作量大的科室進行試檢查，再對質控條目修訂，最終確定的質控標準包括5個一級質控項目：輸液工具選擇(內含11個末級質控條目)、維護固定及并發癥(內含6個二級質控條目、53個末級質控條目)、臨床護士靜療相關知識考核(包括50個末級質控條目)、患者健康宣教(包括25個末級質控條目)、臨床護士留置針穿刺和沖封管技術(每項操作均含有20個末級質控條目)。每個末級質控條目以“是”或“否”的形式作答。如在輸液工具選擇項目中，當患者的導管類型為留置針時，必須回答①是否pH<5,是否pH>9,是否滲透壓>600 mmol/L,是否為化療藥物，當條目中有一項為“是”時則認定為輸液工具選擇不正確；②當患者為下肢輸液時必須回答是否為小兒輸液，是否病情不允許，是否上肢輸液困難，是否術中使用未更換，若均為“否”則視為不正確。臨床護士靜療相關知識考核由5名靜脈治療專科護士基于行業標準[7-9]制訂5份試卷，每份試卷均含有50個末級質控條目數，每個條目選擇“是”計2分，“否”計0分，總共100分，考核時系統隨機選擇1份試卷進行考試。患者健康宣教(包括留置針和PICC導管)均包含25個末級質控條目，質控結果“是”為 4分，“否”為0分，總共100分。臨床護士靜脈治療相關操作包括留置針穿刺和沖封管技術，均按照操作評分細則標準制定，包含20個末級質控考核標準，考核結果“是”為 5分，“否”為0分，總共100分。將質控條目和評分標準導入IPAD系統。

1.2.1.3質控標準培訓 由靜療小組組長及副組長負責，以理論授課、實踐操作、工作坊形式對全院36個科室的靜療小組成員進行質控標準解讀和統一培訓并考核，保證靜療小組成員對標準和操作的掌握率為100%，同時，靜療小組成員負責對各自科室的臨床護士進行培訓考核，達到人人掌握標準。

1.2.1.4床旁質控 質控成員按照護理部下發的質控任務進入各個科室進行床旁質控,每2個月1次，6次/年，科室患者數小于35例時抽查5例，大于35例時抽查7例。其中輸液工具選擇、維護固定及并發癥按系統隨機產生的床號進行抽查，若該床號無患者或無留置靜脈導管則床號數自動順延，采用IPAD現場核查錄入質控問題加拍照存檔的形式，并及時保存質控結果，床旁質控后，由靜療副組長對照質控結果和照片進行二次核對，確認無誤后提交；臨床護士靜療相關理論知識、技能操作考核由系統隨機抽取當天在崗護士2名現場考核。

1.2.1.5信息化處理與質控反饋 系統自動對質控結果進行匯總、分析，生成各類報表，如餅圖、柱狀圖、柏拉圖等，同時對數據進行備份，避免數據丟失。護理部根據圖表呈現的問題，通知各科室整改，進入持續質量改進階段。

1.2.2傳統質控流程 采用質控核查單進行質控，核查單內容包括患者部分和臨床護士部分。患者部分包括輸液工具選擇、維護固定和并發癥；臨床護士部分包括相關知識考核、患者健康宣教(包括留置針和PICC導管)、留置針穿刺和沖封管技術。患者質控方法同上。護士部分的靜療相關理論知識考核、患者健康宣教、留置針穿刺和沖封管技術則由5名靜脈治療專科護士從每個臨床科室隨機抽取2名在崗護士集中統一考核，其中靜療相關理論知識以筆試形式、患者健康宣教及留置針穿刺和沖封管技術則為護士口述或操作，質控者依據核查單進行評分。

1.2.3評價方法 提取信息化精準質控模式實施前(2017年)和實施后(2018年)各1年的相關數據。①床旁質控、質控結果匯總、生成各類質控報表的耗時。床旁質控耗時是指所有一級質控人員質控時間總和(傳統質控耗時還包括臨床護理人員集中考核的時間)；質控結果匯總耗時是指由手工或計算機統計出各類數據的時間總和；生成各類質控報表耗時是指統計出數據至形成各類表格的時間總和。②臨床護士靜脈治療專科理論知識掌握達標率、靜脈治療相關操作規范執行率。理論知識考核總分100分，按照基礎知識占40%，留置針健康宣教占30%，PICC導管健康宣教占30%統計總分；靜脈治療相關操作按照留置針穿刺占50%、沖封管技術占50%的標準計算總分。理論知識總分≥95分為達標，相關操作考核總分≥95分為規范執行。③輸液工具選擇正確率。在新質控方法中，當特定質控條目有一項為“是”或均為“否”則視為不正確。在傳統的質控條目中超過4 h輸液以及輸注腐蝕性化療藥物使用頭皮鋼針判斷為鋼針使用錯誤；輸注藥物超過7 d或輸注腐蝕性化療藥物使用外周靜脈留置針，判斷為使用留置針錯誤；超過4周輸液或持續輸注高滲透壓藥物、輸注腐蝕性化療藥物使用中等長度導管為使用錯誤，而PICC、CVC、輸液港可用于任何性質的藥物輸注，所以這三類輸液工具的使用，不存在選擇錯誤[4]。④靜脈治療并發癥。包括靜脈外滲、靜脈炎、導管堵塞、血栓、導管相關性血流感染、導管破損或斷裂等[4，11]。并發癥發生率=并發癥發生例數/檢查患者例數×100%。

1.2.4統計學方法 運用SPSS22.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數、標準差描述，計數資料采用例數、百分比描述，行兩獨立樣本的t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1精準質控模式實施前后質控檢查各環節耗時比較 見表1。

表1 精準質控模式實施前后質控檢查各環節耗時比較

2.2精準質控模式實施前后護士理論知識達標率、操作規范執行率比較 見表2。

表2 精準質控模式實施前后護士理論知識達標、操作規范執行情況 人次(%)

2.3精準質控模式實施前后輸液工具選擇正確率、靜脈治療相關并發癥發生率比較 見表3。

表3 精準質控模式實施前后輸液工具選擇正確率、靜脈治療相關并發癥發生率比較 例(%)

3 討論

3.1信息化精準質控模式可提高護理質控人員工作效率 護理人力資源是衛生人力資源的重要組成部分，合理地配置和使用是保證護理事業可持續發展的重要因素[12]。本研究顯示，實施精準質控模式后床旁質控、質控結果匯總、生成各類質控報表的耗時顯著低于實施前(均P<0.01)，表明實施靜脈治療信息化精準質控模式可提高護理質控人員工作效率，與張曉樂等[13]的研究結果相一致。傳統的質控方法有較多的文字書寫，而新的質控方法均將每項質控標準細分至末級質控條目，以“是”或“否”的形式呈現，質控標準易懂易執行，節省了判斷時間，質控后數據的錄入和處理充分發揮了計算機的便捷性，避免了人工統計耗時耗力且可能發生錯誤等情況，大大節省了時間。且參與質控的護理人員均為醫院各個科室骨干護士，不同程度地承擔醫院的臨床、教學、科研、管理等相關工作，工作任務繁重。以信息化為依托的精準質控模式，借助信息化處理大數據，能夠顯著降低靜療質控中床旁質控、結果匯總、生成各類報表的耗時。同時，質控采取現場核查加拍照存檔后再由質控副組長進行二次核對的形式，也避免了傳統紙質版質控由于字跡欠清晰和質控結果無法追溯等情況導致的結果偏差，在保證質控結果精準的前提下大大提高了護理質控效率，降低了質控人員的工作負荷，讓質控人員有更多的時間和精力完成教學、科研、管理等相關工作，保證了護理人力的有效利用。

3.2信息化精準質控模式可提高護士靜脈治療理論知識及操作規范性 臨床護士是靜脈治療的操作者和執行者，他們對靜脈治療相關知識技能的掌握情況，直接決定著護理質量和患者安全[14]。研究表明，臨床護士對靜脈治療護理技術操作規范的知曉率和掌握情況欠佳[14-15]，需加強對臨床護士靜脈治療相關知識和技能的培訓。本研究結果顯示，實施精準質控模式后臨床護士靜脈治療理論知識達標率、操作考核規范執行率顯著高于實施前(均P<0.01)，與曹名云等[16]研究結果相似。本研究根據行業標準制定靜脈治療信息化精準質控標準，促進了全院靜脈治療的同質化管理；護理質控人員通過對標準的精準化解讀和對臨床護士的培訓，提高對質控標準的認識，達到質控標準人人知曉，再通過質控，促使臨床護士掌握《靜脈治療護理技術操作規范》等[7-9]相關知識和技能。同時在該質控模式中靜療組長、護理部可隨時查看質控進程與結果，減少了質控結果層級傳遞的時間，能夠及時進行問題反饋和持續質量改進。

3.3信息化精準質控模式可以提高靜脈治療護理質量 標準是質量的基礎，也是質量控制的依據。研究表明，對《靜脈治療護理技術操作規范》的準確踐行能夠提高靜脈治療護理質量[4]。在本次研究中，精準質控標準對于輸液工具的選擇正確與否做了明確的界定，如對于外周留置針輸液的患者，若其輸注藥物的pH<5或pH>9、滲透壓>900 mmol/L、發泡性化療藥物則視為不合理，臨床護士能夠用質控標準引導臨床操作，提高輸液工具選擇的正確性，能夠避免因為輸液工具選擇不當引發的靜脈治療相關并發癥(如化療藥物外滲等)。本研究表明，精準質控模式能提高臨床護士靜療相關知識和操作規范性，臨床護士專業知識和技能的提升，有利于其正確選擇輸液工具，可降低靜脈治療并發癥的發生，達到終末質量控制和過程質量控制的統一，提高靜脈治療護理質量。

綜上所述，基于行業標準建立的靜脈治療信息化精準質控模式可以提高護理質控人員工作效率，提高靜脈治療質量。但是本研究未進行隨機對照，精準質控前的數據采取回顧性分析方法，結果可能存在一定的偏差，今后將進一步驗證臨床實施效果。