六步癌癥告知模型在前列腺癌患者病情告知中的應(yīng)用

李美，吳琛，韓娟，張華

前列腺癌是男性常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，B超引導(dǎo)下穿刺活檢是前列腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。當(dāng)患者被確診為前列腺癌時(shí)，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)將病情告知患者，以充分保障其知情同意權(quán)。合理有效的病情告知可幫助患者了解自身健康，消除不良情緒，滿足自尊需要，提高醫(yī)患配合度[2-3]。但為避免患者出現(xiàn)病情加重和意外發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員在病情告知過程中會(huì)優(yōu)先征求家屬意見，選擇將疾病信息直接告知和間接告知家屬并回避患者，難以充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，患者對(duì)疾病治療的配合度不高。六步癌癥告知模型是指通過面談前準(zhǔn)備、評(píng)估患者感知、了解患者疾病信息需求，向患者提供疾病知識(shí)和信息、以共情應(yīng)對(duì)患者情緒、策略和總結(jié)六個(gè)步驟對(duì)患者進(jìn)行病情告知的一種溝通方法[4]。六步癌癥告知模型已被美國(guó)癌癥醫(yī)患溝通指南[5]強(qiáng)烈推薦，該告知模型應(yīng)用于癌癥患者病情告知取得一定的效果[6-8]。本研究對(duì)前列腺癌穿刺活檢陽性患者采用六步癌癥告知模型進(jìn)行病情告知，研究方法及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2019年4月在我院泌尿外科住院的前列腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40歲；②前列腺癌穿刺活檢提示陽性；③病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；④意識(shí)清楚，溝通交流能力尚可；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他重要臟器病變；②有嚴(yán)重精神和心理疾病。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者98例，對(duì)患者進(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)進(jìn)入干預(yù)組(n=49例)，偶數(shù)進(jìn)入對(duì)照組(n=49例)，兩組一般資料比較，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組在患者疾病確診后，由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士采取常規(guī)面談方式告知患者或家屬疾病詳細(xì)信息和診療護(hù)理方案。干預(yù)組在前列腺癌確診后，采用六步癌癥告知模型對(duì)患者進(jìn)行病情告知，具體如下。

1.2.1.1組建病情告知小組并培訓(xùn)小組成員 小組成員包括泌尿外科醫(yī)生4名(2名主任醫(yī)生，2名主治醫(yī)生)，護(hù)士長(zhǎng)1名和責(zé)任護(hù)士3名。泌尿外科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)患者疾病診斷、治療和病情告知。護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士制訂護(hù)理計(jì)劃，對(duì)六步癌癥告知模式的實(shí)施進(jìn)行質(zhì)量控制。3名責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)患者護(hù)理方案的制訂和實(shí)施，協(xié)助醫(yī)生完成病情告知。由經(jīng)過六步癌癥告知模型系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者對(duì)小組成員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)8次。培訓(xùn)內(nèi)容為六步癌癥告知模型的起源、定義、步驟和具體操作方法；采用角色扮演方式模擬六步癌癥告知的場(chǎng)景，對(duì)角色扮演中存在的問題和不足進(jìn)行討論；在最后一次培訓(xùn)課時(shí)邀請(qǐng)已知曉病情的前列腺癌穿刺活檢陽性患者交流被告知病情的經(jīng)歷，并在其中提取有正性意義的告知經(jīng)驗(yàn)，讓小組成員了解癌癥患者被告知病情后的反應(yīng)，以便在干預(yù)過程中作出正確應(yīng)答。

1.2.1.2病情告知方法 ①面談前的準(zhǔn)備工作。面談前由責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生、患者及其家屬(1～2名關(guān)系親密的家屬)約定好面談時(shí)間和地點(diǎn)，確保面談地點(diǎn)安靜舒適不受打擾。每次面談需要醫(yī)生2名(主任醫(yī)生和主治醫(yī)生各1名)和護(hù)士1名參與。主治醫(yī)生負(fù)責(zé)告知患者目前的診斷、主要治療方案和預(yù)期療效；主任醫(yī)生負(fù)責(zé)解答患者在了解病情后的各項(xiàng)疑惑；責(zé)任護(hù)士了解患者病情，觀察患者反應(yīng)，適當(dāng)給予患者安慰，在患者情緒稍平緩后，告知患者詳細(xì)的護(hù)理方案。②評(píng)估患者的感知情況。面談開始后，責(zé)任護(hù)士使用開放性問題(如：您好，請(qǐng)問您目前知曉自己的哪些病情信息呢？)了解患者目前對(duì)病情的知曉情況，為下一步談話做好準(zhǔn)備。③了解患者對(duì)疾病信息的需求。詢問患者是否想知道疾病診斷、診療護(hù)理方案的全部細(xì)節(jié)，若患者不愿意知道疾病所有詳細(xì)內(nèi)容則告知患者家屬。④向患者提供疾病知識(shí)和信息。告知患者疾病診斷前，采用“抱歉，我有一個(gè)不太好的消息要告訴您”等預(yù)示性語言暗示患者不好的消息即將來臨，讓患者有一定的心理緩沖時(shí)間。病情告知的內(nèi)容包括患者目前的臨床診斷、癌癥分期，目前已經(jīng)制訂的治療方案和護(hù)理方案，不同治療方案的風(fēng)險(xiǎn)，可能預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用，讓患者有選擇的空間，充分尊重患者的自主權(quán)。病情告知時(shí)，主治醫(yī)生使用非專業(yè)用語，用通俗易懂患者能理解的語言表達(dá)。主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士向患者闡述客觀事實(shí)，避免使用“您的病情我們無能為力”或“您的病情已經(jīng)是晚期了，不管在什么醫(yī)院治療效果都是不顯著的”等消極性語言表達(dá)自己的看法。⑤以共情應(yīng)對(duì)患者情緒。患者知曉病情后可能會(huì)存在否認(rèn)、懷疑、哭泣或憤怒等不良情緒，患者在發(fā)泄情緒時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需安靜陪伴，并嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，鼓勵(lì)患者表達(dá)目前感受，并對(duì)患者的感受作出合理的回應(yīng)。⑥策略和總結(jié)。面談結(jié)束后第2天，召開小組成員會(huì)議，為患者制訂詳細(xì)具體的診療和護(hù)理方案，并由責(zé)任護(hù)士將診療護(hù)理方案告知患者，讓患者有一定的心理準(zhǔn)備。

1.2.2評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1一般資料調(diào)查表 由研究者設(shè)計(jì)，主要包括患者年齡、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況和前列腺癌T分期。

1.2.2.2自我接納問卷(The Self Acceptance Questionnaire, SAQ) 由叢中等[9]于1999年編制，主要用于評(píng)價(jià)個(gè)體的自我接納程度。問卷包括自我接納(8個(gè)條目)和自我評(píng)價(jià)(8個(gè)條目)2部分。各條目得分為1～4分，分別對(duì)應(yīng)“非常相反”“基本相反”“基本相同”和“非常相同”。問卷總得分為16～64分，得分越高表示個(gè)體的自我接納程度越高。因本研究所納入的對(duì)象均為前列腺癌確診患者，問卷的部分條目并不能很好地反映患者的自我接納程度，故對(duì)問卷部分內(nèi)容進(jìn)行修訂，修訂后量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.892，重測(cè)信度為0.831 。

1.2.2.3正性負(fù)性情緒量表(Positive and Negative Affect Scale，PANAS) 采用黃麗等[10]修訂的中文版量表，量表包括正性情緒和負(fù)性情緒2個(gè)維度共計(jì)20個(gè)條目，各維度10個(gè)條目。條目得分為1～5分，分別表示“幾乎沒有”“比較少”“中等程度”“比較多”和“極其多”。正性情緒維度得分越高表明個(gè)體越積極樂觀，負(fù)性情緒維度得分越高表明個(gè)體越消極冷漠。中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.82。本研究該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.815。

1.2.2.4中文版五級(jí)死亡焦慮量表(Chinese Version of Templer-Death Anxiety Scale，CT-DAS) 采用楊紅等[11]于2013年修訂的中文版量表，主要用于評(píng)估個(gè)體的死亡焦慮水平。量表包含情感(6個(gè)條目)、壓力與痛苦(4個(gè)條目)、時(shí)間意識(shí)(2個(gè)條目)和認(rèn)知(3個(gè)條目)4個(gè)維度。各條目得分為1分或0分，分別表示“是”或“否”，其中反向計(jì)分條目有2、3、5～7、15條目。量表總得分為0～15分，得分越高者其死亡焦慮越明顯。中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.71，重測(cè)信度為0.83。本研究該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.792。

1.2.3資料收集方法 問卷的發(fā)放由3名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士完成，在病情告知前和首次告知病情后的3 d內(nèi)(告知后)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于填寫問卷不便的患者，由護(hù)士逐一解釋后協(xié)助其填寫。所有問卷當(dāng)場(chǎng)收回并逐一檢查，以保證問卷填寫的完整性和有效性。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行雙人錄入和分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或頻數(shù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組病情告知前后自我接納得分比較 見表2。

表2 兩組病情告知前后自我接納得分比較 分，

2.2兩組病情告知前后正性負(fù)性情緒得分比較 見表3。

表3 兩組病情告知前后正性負(fù)性情緒得分比較 分，

2.3兩組病情告知前后死亡焦慮得分比較 見表4。

表4 兩組病情告知前后死亡焦慮得分比較 分，

3 討論

3.1六步癌癥告知模型的應(yīng)用可提高前列腺癌穿刺活檢陽性患者的自我接納水平 自我接納是指?jìng)€(gè)體對(duì)其所有特征都愿意去了解和面對(duì)，并無條件地接納。自我接納是個(gè)體心理健康的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一，是個(gè)體擁有健全人格的必要條件[12]。當(dāng)患者被告知患有癌癥時(shí)，多數(shù)患者在短期內(nèi)會(huì)選擇逃避和否認(rèn)，不愿面對(duì)現(xiàn)實(shí)，其自我接納水平降低。本研究顯示，病情告知后干預(yù)組自我接納總分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，說明六步癌癥告知模型用于前列腺癌穿刺活檢陽性患者病情告知，可提高其自我接納水平。在六步癌癥告知模型應(yīng)用過程中，醫(yī)護(hù)人員會(huì)評(píng)估患者對(duì)疾病的感知和對(duì)疾病信息的需求，再給予患者相應(yīng)的病情信息，使患者有一定的心理準(zhǔn)備，且更傾向于接受自己并愿意了解信息，患者在被告知癌癥診斷后更易于接受自己的帶病狀態(tài)。患者在知曉癌癥診斷后，醫(yī)護(hù)人員將陪伴患者，鼓勵(lì)患者表達(dá)自身情感，并為患者提供不同診療護(hù)理方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、可能預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用等詳細(xì)醫(yī)療信息，讓患者對(duì)自身疾病和治療效果有較為明確的定位，患者能更好地接納自身，有利于其積極配合治療及護(hù)理。

3.2六步癌癥告知模型的應(yīng)用可降低前列腺癌穿刺活檢陽性患者的負(fù)性情緒 前列腺癌是老年男性較常見的惡性腫瘤之一，當(dāng)個(gè)體被告知患有前列腺癌時(shí)，其所產(chǎn)生的心理沖擊是巨大的，部分個(gè)體也會(huì)因此產(chǎn)生焦慮、抑郁、憤怒和恐懼等負(fù)性情緒，甚至出現(xiàn)心理障礙，這將嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。有研究表明，醫(yī)護(hù)人員合理的病情告知和人文關(guān)懷能夠幫助患者積極應(yīng)對(duì)疾病，減輕心理痛苦[13]。本研究顯示，病情告知后干預(yù)組負(fù)性情緒得分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，說明六步癌癥告知模型用于前列腺癌穿刺活檢陽性患者病情告知，可降低患者的負(fù)性情緒，與相關(guān)研究結(jié)果一致[6-8]。六步癌癥告知模型倡導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行人文關(guān)懷，倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)患三方知情同意，充分調(diào)動(dòng)了患者的主觀能動(dòng)性，讓患者不再處于被動(dòng)狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)病情告知后，患者對(duì)疾病、診療過程和預(yù)后了解更全面，減少了不必要的焦慮情緒；醫(yī)護(hù)人員在患者知曉病情后，鼓勵(lì)患者發(fā)泄不良情緒，陪伴理解患者，有利于改善患者的負(fù)性情緒。

3.3六步癌癥告知模型的應(yīng)用可降低前列腺癌穿刺活檢陽性患者的死亡焦慮 死亡焦慮是指?jìng)€(gè)體對(duì)死亡認(rèn)知的心理歷程，包括擔(dān)心、焦慮、恐懼等心理痛苦表現(xiàn)[14]。死亡焦慮是個(gè)體產(chǎn)生的一種防御性心理狀態(tài)，普遍存在于個(gè)體的生活中，過度的死亡焦慮將嚴(yán)重影響個(gè)體的身心健康[15]。丁娜[16]的研究表明，惡性腫瘤患者存在較高的死亡焦慮。本研究顯示，病情告知后干預(yù)組死亡焦慮得分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，說明六步癌癥告知模型用于前列腺癌穿刺活檢陽性患者病情告知，可降低患者的死亡焦慮水平。六步癌癥告知模型讓患者在面對(duì)癌癥“壞消息”時(shí)有充分的心理準(zhǔn)備，患者可從醫(yī)護(hù)人員處獲取詳細(xì)的疾病信息，并根據(jù)醫(yī)護(hù)人員提供的診護(hù)方案進(jìn)行自主選擇，患者對(duì)疾病的預(yù)后有清晰的認(rèn)知，患者更能坦然面對(duì)死亡，其死亡焦慮相對(duì)較低。

4 小結(jié)

六步癌癥告知模型的應(yīng)用可提高前列腺癌穿刺活檢陽性患者的自我接納水平，降低患者負(fù)性情緒和死亡焦慮，對(duì)患者而言有正性意義。在診療活動(dòng)中，充分告知患者病情及醫(yī)療護(hù)理措施，是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)履行的義務(wù)[17]。醫(yī)護(hù)人員在與癌癥患者交流的過程中應(yīng)加強(qiáng)溝通技巧的學(xué)習(xí)，使用六步癌癥告知模型對(duì)患者進(jìn)行病情告知，以便患者更好地配合進(jìn)一步的治療和護(hù)理。建議對(duì)醫(yī)護(hù)人員展開六步癌癥告知模型相關(guān)培訓(xùn)，讓其更好地服務(wù)于癌癥和危重癥患者及其家屬。對(duì)癌癥患者僅行病情告知是不夠的，患者與醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到共商共享，充分尊重患者在疾病治療過程中的主動(dòng)權(quán)，建議后續(xù)研究在病情告知的基礎(chǔ)上進(jìn)行共享決策，以調(diào)動(dòng)患者治療積極性和依從性。